SURVEY KESEHATAN RUMAH TANGGA

Lingkari (O) jawaban sesuai dengan pernyataan di bawah !

Nama KK : Tn. S
Alamat KK : Kerobokan Kelod, Badung.
No. Telepon : 081937xxxxxx

A. STRUKTUR DAN EKONOMI KELUARGA

1. Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan

2. Usia : 49 tahun
3. Jumlah Anggota Keluarga (termasuk kepala keluarga) : 5 orang
4. Pendidikan Responden
(1) Tidak sekolah (4) Tamat SMP/MTS
(2) Tidak/belum tamat SD (5) Tamat SMA/MA
(3) Tamat SD/MI (6) Tamat PerguruanTinggi
5. Pekerjaan Responden
(1) Tidak bekerja
(2) Buruh/kuli bangunan/tukang becak/pengahasilan tidak tetap
(3) Nelayan dengan memakai kacamata google
(4) Nelayan tanpa kacamata google
(5) Petani
(6) Pedagang/wiraswasta
(7) PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan
(8) Karyawan Swasta
6. Berapakah rata-rata pendapatan keluarga setiap bulannya?
(1) < Rp. 500.000
(2) Rp. 500.000 - 1.000.000
(3) Rp. 1.000.001 - 2.500.000 
(4) Rp. 2.500.001 - 5.000.000
(5) > RP 5.000.000
7. Apakah keluarga saudara memiliki tabungan?
 (1) Ya (2) Tidak
8. Apakah seluruh anggota keluarga saudara memiliki asuransi kesehatan?(* Pertanyaan
sudah ada pada KS bagian Gangguan Kesehatan No 1)
(1) Ya (2) Tidak(lanjut ke no 10)
9. Jika Ya, asuransi kesehatan apa yang saudara miliki? (boleh memilih lebih dari satu)
(1) BPJS (Askes, Jamsostek, ASABRI, Jamkesmas, KIS, JKN) 
(2) Asuransi swasta
(3) Lainnya..............................
10. Apakah semua anggota keluarga memiliki asuransi BPJS kesehatan?
(1) Ya  (2) Tidak
11. Jika tidak, tulis identitas anggota keluarga yang tidak memiliki asuransi BPJS/JKN di
bawah ini!
No Nama Jenis kelamin Umur Ket