PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pengkajian keperawatan 7.028 2 Laporan 100 12 bln - 14.056 2 Laporan 81 12 bln - 257.00 85.67
2 Melakukan Implementasi keperawatan 14.429 3 Laporan 100 12 bln - 43.287 3 Laporan 81 12 bln - 257.00 85.67
3 Melakukan Evaluasi keperawatan 6.992 1 Laporan 100 12 bln - 6.992 1 Laporan 81 12 bln - 257.00 85.67
4 Melakukan Dokumentasi keperawatan 6.992 1 Laporan 100 12 bln - 6.992 1 Laporan 81 12 bln - 257.00 85.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Kepala UPTD Puskesmas

1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banyuwangi, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Dra. Rr ERMI SOEGIARTI, M.AP

196401061986032006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Rr ERMI SOEGIARTI, M.AP 1 Nama HERU PRASSETYO, SKM
2 NIP 196401061986032006 2 NIP 197110141994031004
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK I /IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / III D
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi 4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BADEAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan 7.028 2 Laporan 100 12 bln -

2 Melakukan Implementasi keperawatan 14.429 3 Laporan 100 12 bln -

3 Melakukan Evaluasi keperawatan 6.992 1 Laporan 100 12 bln -

4 Melakukan Dokumentasi keperawatan 6.992 1 Laporan 100 12 bln -

Banyuwangi, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Rr ERMI SOEGIARTI, M.AP HERU PRASSETYO, SKM

196401061986032006 197110141994031004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.67 x 60% 52.00

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 81 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 482

8. Nilai rata – rata 80.33 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.33 x 40% 32.13

84.13

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN :2 Januari s/d 30 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a HERU PRASSETYO, SKM

b.      N I P 197110141994031004
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / III D

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e.      Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS BADEAN

Dra. Rr ERMI SOEGIARTI, M.AP
196401061986032006 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dra. Rr ERMI SOEGIARTI, M.AP

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 196401061986032006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I /IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

HERU PRASSETYO, SKM
197110141994031004
e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H WIDJI LESTARIONO

b.      N I P 19630522 198902 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA MUDA TK I / IV B

dr. H WIDJI LESTARIONO
19630522 198902 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI