TUTI 3a.... Ok

Lampiran I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

Nomor : 36 TAHUN 2019
Nomor : 25 Tahun 2008
Tanggal : 29 DESEMBER 2019
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN

Nomor : …………………………………….
Masa Penilaian : Tanggal : 01 Januari 2020 s/d

Tanggal : 30 Juni 2020
Instansi:
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : TUTI LESTARI, Amd. Keb
2. N I P : 19810401 200801 2 034
3. Nomor Seri KARPEG : Q. 110147
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 April 1981
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikian yang telah diperhitungkan : D III Kebidanan
angka kreditnya :
7. Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana Lanjutan / Penata Muda III a
8. Masa Kerja golongan lama : Tahun Bulan
9. Masa Kerja Golongan Baru : Tahun Bulan
10. Unit Kerja / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BADEAN
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.354 0.354
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0 0
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 0 0
kebidanan
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, 0 0
ibu bersalin dan ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.118 0.118
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0 0
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus 0 0
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.126 0.126
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada 0.1 0.1
ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.1 0.1
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus 0 0
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0
15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 0 0
kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 0.28 0.28
kolaborasi
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 0.213 0.213
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat 0 0
sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0 0
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 0 0
penyerta secara kolaborasi
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
penyakit penyerta secara kolaborasi
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0 0
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 0 0
tiga pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan 0 0
(KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan 0 0
(KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan 0 0
nifas
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan 0 0
pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan 0 0
psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan 0 0
terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan 0 0
penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan 0 0
secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0 0
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti 0 0
(observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance
cairan), memasang oksigenasi, g infus, pemberian obat melalui oral
injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0 0
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 0 0
Rendah (BBLR)
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui 0 0
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
kompresi jantung secara kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan 0 0
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta 0 0
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 0 0
kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca 0 0
kelahiran (KN 2)
kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu 0 0
Balita Sakit (MTBS)
Bayi Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 0 0
balita, dan anak prasekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh 0 0
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 0 0
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan 0 0
pengukuran anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini,
dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Peremuan dan Keluarga Berencana

1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 0.048 0.048
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0 0
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.154 0.154
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 0 0
(AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post 0 0
placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0 0
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0 0
8 Melakukan skrining kanker serviks 0 0
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/ 0 0
masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh 0 0
kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan 0 0
Keluarga Berencana (KB)
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk 0 0
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0 0
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui unjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0 0
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.084 0.084
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada 0 0
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada 0 0
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung 0 0
KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan 0 0
pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti 0 0
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.072 0.072
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan 0 0
UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call / 0 0
sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/ 0 0
Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada 0 0
jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0 0
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0 0
F. Melaksanakan Program Pemerintah
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada 0 0
anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program 0.066 0.066
pemerintah
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 0 0
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 1.891 1.891
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan Instansi Pembina diakui oleh organisasi profesi
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
ilmiah dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a.
Instansi Pembina
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
di bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
Se
min
ar/l
oka
kar
ya/
kon
fer
ens
i/si
mp
2 6 6
osi
um
/stu
di
ba
ndi
ng-
lap
an
ga
n
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5
target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawtaan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 6 6
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang 0
Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
Kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Bidan
a. Sarjana Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH PELAYANAN + JUMLAH
PENGEMBANGAN PROFESI + JUMLAH UNSUR PENUNJANG
7.891 7.891
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN

Nomor : …………………………………….
Masa Penilaian : Tanggal : 01 Juli 2020 s/d

Tanggal : 31 Desember 2020
Instansi:
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : TUTI LESTARI, Amd. Keb
2. N I P : 19810401 200801 2 034
3. Nomor Seri KARPEG : Q. 110147
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 April 1981
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikian yang telah diperhitungkan : D III Kebidanan
angka kreditnya :
7. Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana Lanjutan / Penata Muda III a
8. Masa Kerja golongan lama : Tahun Bulan
9. Masa Kerja Golongan Baru : Tahun Bulan
10. Unit Kerja / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BADEAN
II UNSUR YANG DINILAI

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya > 960 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.285 0.285
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0 0
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 0 0
kebidanan
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, 0 0
ibu bersalin dan ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.095 0.095
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0 0
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus 0 0
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 0
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.126 0.126
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada 0.126 0.126
ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.126 0.126
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus 0 0
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0 0
15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 0 0
kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 0.35 0.35
kolaborasi
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat 0 0
sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0 0
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0 0
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0 0
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0 0
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 0 0
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/ 0 0
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0 0
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 0 0
tiga pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan 0 0
(KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan 0 0
(KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan 0 0
nifas
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan 0 0
pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan 0 0
psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan 0 0
terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan 0 0
penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan 0 0
secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0 0
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti 0 0
(observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance
cairan), memasang oksigenasi, g infus, pemberian obat melalui oral
injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0 0
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir 0 0
Rendah (BBLR)
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
kompresi jantung secara kolaborasi
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan 0 0
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta 0 0
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 0 0
kelahiran (KN 1)
kelahiran (KN 2)
kelahiran (KN 3)
Balita Sakit (MTBS)
Bayi Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 0 0
balita, dan anak prasekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh 0 0
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan 0 0
pengukuran anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini,
dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Peremuan dan Keluarga Berencana

1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 0.21 0.21
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0 0
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.082 0.082
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 0 0
(AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post 0 0
placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0 0
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0 0
8 Melakukan skrining kanker serviks 0 0
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/ 0 0
masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh 0 0
kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan 0 0
Keluarga Berencana (KB)
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk 0 0
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0 0
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui unjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0 0
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.084 0.084
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0 0
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada 0 0
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada 0 0
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung 0 0
KB atau tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan 0 0
pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti 0 0
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.06 0.06
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan 0 0
UKBM lainnya
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call / 0 0
sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/ 0 0
Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada 0 0
jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0 0
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada 0 0
anak sekolah
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program 0.058 0.058
pemerintah
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 0 0
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 1.933 1.933
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan Instansi Pembina diakui oleh organisasi profesi
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a.
Instansi Pembina
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
ilmiah dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a.
Instansi Pembina
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2 3 3
banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan
dan memperoleh Sertifikat
4 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5
target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawtaan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 3 3
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang 0
Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
Kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Bidan
a. Sarjana Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH PELAYANAN + JUMLAH
PENGEMBANGAN PROFESI + JUMLAH UNSUR PENUNJANG
4.933 4.933
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5
BANYUWANGI, 30 JUNI 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS BADEAN
HERU PRASSETYO, S.KM

NIP. 19711014 199403 1 004
CATATAN TIM PENILAI
…………………….,……………………………………..
……………………………………………….
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI
…………………….,……………………………………..
……………………………………………….
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai

Ketua Tim Penilai
……………………………………………….
NIP.
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5
BANYUWANGI, 31 DESEMBER 2020
#REF!
NIP. #REF!
CATATAN TIM PENILAI
…………………….,……………………………………..
……………………………………………….
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI
…………………….,……………………………………..
……………………………………………….
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai

Ketua Tim Penilai
……………………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU PRASSETYO, S.KM
NIP : 19711014 199403 1 004
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BADEAN
Menyatakan bahwa ;
Nama : TUTI LESTARI, Amd. Keb
NIP : 19810401 200801 2 034
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Muda/III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Jan sd Juni
Kegiatan 118 0.354
2020
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan Jan sd Juni
Kegiatan 118 0.118
2020
3 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Jan sd Juni
Kegiatan 63 0.126
2020
4 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit Jan sd Juni
pada ibu hamil dengan kolaborasi Kegiatan 50 0.1
2020
5 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Jan sd Juni
Kegiatan 50 0.1
2020
6 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Jan sd Juni
kolaborasi Kegiatan 56 0.28
2020
7 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jan sd Juni
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Kegiatan 71 0.213
2020
8 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten)
Jan sd Juni
Kegiatan 16 0.048
2020
9 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

Jan sd Juni
Kegiatan 77 0.154
2020
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik Jan sd Juni
Kegiatan 88 0.176
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 2020
11 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan sd Juni

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) Kegiatan 6 0.084
2020
12 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jan sd Juni
Kegiatan 6 0.072
2020
13 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program Jan sd Juni
pemerintah Kegiatan 33 0.066
2020
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Banyuwangi, 30 Juni 2020


NIP. 19711014 199403 1 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19711014 199403 1 004
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala
Menyatakan bahwa ;
NIP : 19810401 200801 2 034
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Muda/III a
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Juli sd Des
Kegiatan 95 0.285
2020
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan Juli sd Des
Kegiatan 95 0.095
2020
3 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Juli sd Des
Kegiatan 63 0.126
2020
4 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit Juli sd Des
pada ibu hamil dengan kolaborasi Kegiatan 63 0.126
2020
5 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Juli sd Des
Kegiatan 63 0.126
2020
6 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Juli sd Des
kolaborasi Kegiatan 70 0.35
2020
7 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Juli sd Des
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Kegiatan 83 0.249
2020
8 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten)
Juli sd Des
Kegiatan 70 0.21
2020
9 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

Juli sd Des
Kegiatan 41 0.082
2020
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik Juli sd Des
Kegiatan 41 0.082
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 2020
11 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Juli sd Des

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) Kegiatan 6 0.084
2020
12 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Juli sd Des
2020 5 0.06
13 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program Juli sd Des
2020 29 0.058
pemerintah
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Banyuwangi, 31 Desember 2020


NIP. 19711014 199403 1 004
LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19711014 199403 1 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala
Menyatakan bahwa ;
NIP : 19810401 200801 2 034
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda/III a
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Mengikuti Musyawarah IBI Cabang Banyuwangi dengan Tema " 22-Mar-20 Kegiatan 1 kali 3 Sertifikat
Bidan Melindungi Hak Kesehatan Reproduksi melalui
Pemberdayaan Perempuan dan Optimalisasi Pelayanan
Kebidanan"
2 Mengikuti Webinar dengan Tema " Optimalisasi Kesehatan Ibu 30-Jun-20 Kegiatan 1 kali 3 Sertifikat
dan Anak Pada Era New Normal Life "
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT


NIP. 19711014 199403 1 004
LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19711014 199403 1 004
Jabatan : Kepala
Menyatakan bahwa ;
NIP : 19810401 200801 2 034
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Mengikuti Webinar Nasional Jurusan Kebidanan dengan Tema "
The New Normal For Midwives, Woman and Famillies" 1-Jul-20 Kegiatan 1 kali 3 Sertifikat
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT


NIP. 19711014 199403 1 004
LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19711014 199403 1 004
Jabatan : Kepala
Menyatakan bahwa ;
NIP : 19810401 200801 2 034
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
NIHIL
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

NIP. 19711014 199403 1 004
LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19711014 199403 1 004
Jabatan : Kepala
Menyatakan bahwa ;
NIP : 19810401 200801 2 034
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
NIHIL
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
NIHIL
JUMLAH JUMLAH
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
NIHIL


NIP. 19711014 199403 1 004
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN
BULAN : JANUARI TAHUN : 2020
NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMA

NIP : 19810401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANGI
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda/III a
SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pelayanan A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada
ibu hamil fisiologis 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2
2 Melakukan pengkajian ibu

hamil patologis
3 Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
4 Melakukan Pemeriksaan
laboratorium pada ibu sebelum
hamil, ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas
5 Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2
sesuai kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice
dan/atau inform consent
dan/atau informed consent
pada kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit
penyerta
8 Melakukan tindakan
pencegahan infeksi
9 Melakukan Pencegahan
Penularan Penyakit dari Ibu ke 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2
Anak (PPIA)
10 Melakukan deteksi dini
terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus
Toxoid (TT/DT) 1 1 1 1 1
12 Memberikan nutrisi dan

rehidrasi/oksigenasi/personal
hygiene
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
13 Memberikan vitamin/suplemen
pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan
asuhan pada kelas Ibu hamil
15 Melakukan penatalaksaan
pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian
janin intra uterin
17 Melakukan penanganan kasus
kegawatdaruratan maternal 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
18 Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang
kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
ibu bersalin fisiologis
ibu bersalin patologis
22 Melakukan asuhan Kala I
persalinan fisiologis
23 Melakukan asuhan Kala II
24 Melakukan asuhan Kala III
Persalinan fisiologis
25 Melakukan asuhan Kala IV

persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Persalinan dengan penyulit/
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
secara kolaborasi
ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)
masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas
dengan penyulit /patologis /
penyakit penyerta secara
kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan
hidup dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
pada gangguan psikologis
ringan dengan pendampingan
pada kasus kebidanan dengan
gangguan psikiatri sedang
secara kolaborasi
penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan
terhadap kasus dengan
39 Melakukan persiapan tindakan
penyulit/ komplikasi/penyakit
kasus onkologi obstetri
secara kolaborasi
ginekologi dengan penyulit
secara kolaborasi
post operation obstetri
ginekologi dengan secara
kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada
ibu dengan penyulit
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
42 Melakukan pemberian
pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi
transfusi darah, observasi
intake dan output cairan
/balance cairan), memasang
oksigenasi, g infus, pemberian
obat melalui oral injeksi,
pemasangan Nasogastrik Tube
(NGT), pemberian nutrisi
melalui sonde lambung

Melakukan fasilitasi Inisiasi
1 Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
Melakukan asuhan bayi baru
2
lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi
baru lahir dengan penyulit
secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)
kegawatdaruratan asfiksia
melalui pembersihan jalan
nafas dan pemberian ventilasi
tekanan positif
melalui kompresi jantung
secara kolaborasi
kegawatdaruratan bayi baru
lahir dengan infeksi gonore
(GO) melalui pembersihan dan
pemberian salep mata

kegawatdaruratan infeksi tali
pusat serta menjaga luka tali
pusat tetap bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada 6 jam - 48 jam
pasca kelahiran (KN 1)
neonatal pada hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN
2)
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- hari ke 28 pasca kelahiran
(KN 3)
12 Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak
prasekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi
dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
tentang kesehatan anak pada
kebutuhan
kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan

imunisasi
19 Melakukan evaluasi
prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala,
pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita
dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Peremuan dan
Keluarga Berencana
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Memberikan imuniasi Difteri
Tetanus (DT) pada Calon 1 1 1 1 1
penganten (caten)
2 Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan
kondom
Berencana (KB) suntik 3 1 3 3 3
4 Melakukan pemasangan dan

pelepasan Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK) secara
interval
5 Melakukan pemasangan Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) post placenta
6 Melakukan
pemasangan/pelepasan alat
kontrasepsi dalam rahim
(AKDR)

benjolan pada payudara
(SADANIS)
8 Melakukan skrining kanker
serviks
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga 3 1 3 3 3
Berencana (KB) suntik pada
kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang

kesehatan reproduksi dan KB
pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang
remaja dengan menggunakan
log tumbuh kembang remaja
pelayanan Kesehatan Ibu Anak
(KIA) dan Keluarga Berencana
(KB)
13 Melakukan promosi dan
edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan
nutrisi
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
D. Pelayanan Kebidanan
Komunitas
1 Melakukan pendataan sasaran
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui unjungan
rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
nifas/ ibu menyusui/ bayi dan
balita)
3 Melakukan pemetaan sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu 1
balita)
4 Mengikuti pelaksanaan
kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
5 Merumuskan rencana
intervensi hasil analisis data
dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
6 Melaksanakan rencana
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
7 Melaksanakan pelayanan
kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung
KB atau tempat lain sesuai
penugasan

secara kolaboratif pada kasus
kekerasan pada wanita dan
anak-anak
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
pelayanan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini,
dan penyuluhan terhadap
Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan
Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya

1
mini bulanan dan tribulanan
11 Melakukan evaluasi pelayanan
kebidanan di Posyandu,
Posbindu dan UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan
Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift
malam (ditempat/Rumah
Sakit/on call /sepi klien)
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
pelaksanaan pelayanan
kebidanan di
Posyandu/Posbindu/UKS
dengan pemangku kepentingan
terkait
4 Melakukan pembinaan dan

pengawasan pelayanan
kebidanan pada jenjang di
bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian
pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat
koordinasi teknis bidan
F. Melaksanakan Program
Pemerintah
imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1 1 1
sesuai program pemerintah
3 Melaksanakan skrining
Hipotiroid kongenital pada bayi
baru lahir
Banyuwangi, JANUARI
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pegawai yang bersangkutan
TUTI LESTARI, Amd. Keb

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2020
USKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESM

WANGI NIP : 19810401 200801 2 034 KABUPATEN
MUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI

UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 Pelayanan A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Kebidanan
2 1 19 ibu hamil fisiologis 2 2 2 2 2 1 2

0 hamil patologis
0 laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
0 hamil, ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas
2 1 19 kebidanan kasus fisiologis 2 2 2 2 2 1 2
sesuai kesimpulan
0 dan/atau inform consent
0 pada kasus dengan
penyerta
0 pencegahan infeksi
2 1 19 Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1 1 1 1
Anak (PPIA)
1 6
atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
1 6 Toxoid (TT/DT) 1 1 1 1 1 1

0 rehidrasi/oksigenasi/personal
hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 kasus fisiologis
0 asuhan pada kelas Ibu hamil
0 pada ibu hamil dengan
0 janin intra uterin
1 6 kegawatdaruratan maternal 1 2 1 1 2
dengan kolaborasi
2 1 19 tentang kesehatan ibu pada 2 2 2 2 2
dengan kebutuhan
kesehatan ibu pada
0
dengan kebutuhan
0
0
0
0
0 Persalinan fisiologis

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
0
ibu nifas
0
persalinan (KF 1)
0 masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
0 masa nifas hari ke 29- 42
0 penyakit penyerta secara
kolaborasi
0 hidup dasar pada kasus
0 pada gangguan psikologis
0
secara kolaborasi
0 penanganan awal dan
0 kasus onkologi obstetri
secara kolaborasi
secara kolaborasi
0 ginekologi dengan secara
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0
0 B. Pelayanan Kesehatan Anak

0 1 Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
0 2
lahir normal
0 baru lahir dengan penyulit
secara kolaborasi
0 kegawatdaruratan pada Bayi
0 melalui pembersihan jalan
tekanan positif
0
secara kolaborasi
0 lahir dengan infeksi gonore

0
0 neonatal pada 6 jam - 48 jam
0 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 neonatal pada hari ke 8
(KN 3)
0 Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
0 Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
0 bayi, anak balita, dan anak
prasekolah
penyimpangan tumbuh
0 kembang balita dengan
0 tentang kesehatan anak pada
kebutuhan
kebutuhan
0 18 Melakukan evaluasi cakupan

imunisasi
0 stimulasi deteksi dini, dan
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
0 Reproduksi Peremuan dan
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
5 Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
0 Berencana (KB) oral dan
kondom
3 16 Berencana (KB) suntik

0 Bawah Kulit (AKBK) secara
interval

0 Kontrasepsi Dalam Rahim
6 Melakukan
0 kontrasepsi dalam rahim
(AKDR)

0 benjolan pada payudara
(SADANIS)
0 8 Melakukan skrining kanker

serviks
3 16 perempuan dan Keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1
kebutuhan

0
sesuai kebutuhan
0 remaja dengan menggunakan
0 (KIA) dan Keluarga Berencana
(KB)
0 termasuk personal hygiene dan
nutrisi
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0
Komunitas
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
0 nifas/ibu menyusui/ bayi dan
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
0 Berencana/Ibu hamil/ ibu
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
1 Berencana/Ibu hamil/ ibu 1
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
0 Posyandu/Posbindu/kampung
penugasan

0 anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0

1 1
0 kebidanan di Posyandu,
0 Kebidanan
0 malam (ditempat/Rumah
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
0 Posyandu/Posbindu/UKS
terkait

0 kebidanan pada jenjang di
bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
0 F. Melaksanakan Program
Pemerintah
0 imunisasi rutin sesuai program
1 1 7 imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1 1 1
0 Hipotiroid kongenital pada bayi
baru lahir
2020 Banyuwang
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
utan Pegaw
Keb TUTI L
2 034
N LAPORAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TE
BULAN : MARET TAHUN :
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb

: BANYUWANGI NIP : 19810401 200801 2 034
: JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN / JUMLAH PRESTASI KERJA H

UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kebidanan
2 2 1 18 ibu hamil fisiologis 2 3 2 2

0 hamil patologis
pelayanan kebidanan
dan ibu nifas
2 2 1 18 kebidanan kasus fisiologis 2 3 2 2
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 8 Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1 1 1
Anak (PPIA)
1 1 8
atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
1 1 8 Toxoid (TT/DT) 1 1 1 1 1

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 kasus fisiologis
2 2 11 kegawatdaruratan maternal 1 2 2 1
dengan kolaborasi
2 2 14 tentang kesehatan ibu pada 1 2 2
dengan kebutuhan
kesehatan ibu pada
0
dengan kebutuhan
0
0
0
0

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
secara kolaborasi
0
ibu nifas
0
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif
0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(KN 3)
Sakit (MTBS)
Muda (MTBM)
prasekolah
penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 Tetanus (DT) pada Calon 1 1 1
penganten (caten)
kondom
0 Berencana (KB) suntik 3 3 3

interval

6 Melakukan
(AKDR)

(SADANIS)

serviks
1 1 1 11 perempuan dan Keluarga 3 3 3
kebutuhan

0
sesuai kebutuhan
(KB)
nutrisi
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0
Komunitas
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

0 anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
5 imunisasi dasar lengkap rutin 2 1
baru lahir
Banyuwangi, PEBRUARI 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIP. 19810401 200801 2 034
ATAN TENAGA BIDAN LAPORAN HARIAN PELAYA
2020 BULAN : APRIL
UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb
KABUPATEN : BANYUWANGI NIP : 19810401 200801 2 034
PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
ASI KERJA HARIAN TANGGAL SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN /

UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kebidanan
2 2 2 3 3 21 ibu hamil fisiologis 2 1 1 3

0 hamil patologis
pelayanan kebidanan
dan ibu nifas
2 2 2 3 3 21 kebidanan kasus fisiologis 2 1 1 3
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 1 1 9 Penularan Penyakit dari Ibu ke 2 2 2
Anak (PPIA)
1 1 1 1 9
atau penyakit pada ibu hamil 2 2 2
dengan kolaborasi
1 1 1 1 9 Toxoid (TT/DT) 2 2 2

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 kasus fisiologis
1 1 8 kegawatdaruratan maternal 2 1
dengan kolaborasi
1 1 7 tentang kesehatan ibu pada 2 1
dengan kebutuhan
kesehatan ibu pada
0
dengan kebutuhan
0
0
0
0

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
secara kolaborasi
0
ibu nifas
0
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif
0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(KN 3)
Sakit (MTBS)
Muda (MTBM)
prasekolah
penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 1 6 Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
kondom
3 1 1 1 2 17 Berencana (KB) suntik 3 3 3 4

interval

6 Melakukan
(AKDR)

(SADANIS)

serviks
3 1 1 1 2 17 perempuan dan Keluarga 3 3 3 4
kebutuhan

0
sesuai kebutuhan
(KB)
nutrisi
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
Komunitas
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

0 anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 1 1 6 imunisasi dasar lengkap rutin 1 1
baru lahir
Banyuwangi, MARET 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NIP. 19810401 200801 2 034
PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN LAPO
APRIL TAHUN : 2020
UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI,

KABUPATEN : BANYUWANGI NIP : 19810401 2008
PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksan
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda/II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN /

UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
Kebidanan
2 2 1 1 2 2 2 17 ibu hamil fisiologis
0 hamil patologis
pelayanan kebidanan
dan ibu nifas
2 2 1 1 2 2 2 17 kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
2 1 1 1 1 10 Penularan Penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA)
2 1 1 1 1 10
atau penyakit pada ibu hamil
dengan kolaborasi
2 1 1 1 1 10 Toxoid (TT/DT)
hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0 kasus fisiologis
1 2 1 2 1 10 kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi
1 2 1 2 2 11 tentang kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan
kesehatan ibu pada
0
dengan kebutuhan
0
0
0
0

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
secara kolaborasi
0
ibu nifas
0
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif
0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
(KN 3)
Sakit (MTBS)
Muda (MTBM)
prasekolah
penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0 Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
kondom
4 4 4 22 Berencana (KB) suntik

interval

6 Melakukan
(AKDR)

(SADANIS)

serviks
4 4 4 22 perempuan dan Keluarga
kebutuhan

0
sesuai kebutuhan
(KB)
nutrisi
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0
Komunitas
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

0 anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0

1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 1 4 imunisasi dasar lengkap rutin
baru lahir
Banyuwangi, APRIL 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : MEI TAHUN : 2020
LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA

0401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANGI NIP
n Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN
ta Muda/III a PANGKAT/GOL RUANG
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SUB UNSUR / URAIAN KEGIA

UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
0 Pelayanan A.
Kebidanan
1
1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 16
2
0
3
0
4
0
5
1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 16
6
0
8
0
9
1 1 1 1 1 1 1 7
10
1 1 1 1 1 1 1 7
11
1 1 1 1 1 1 1 7
12
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
13
0
14
0
15
0
16
0
17
2 2 1 1 1 2 9
18
2 2 1 1 1 1 8
19
0
20
0
21
0
22
0
23
0
24
0
25
0
26
0
27
0
28
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
29
0
30
0
31
0
32
0
33
0
34
0
35
0
36
0
37
0
38
0
39
0
40
0
41
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
42
0 B.
0 1
0 2
3
0
4
0
6
0
8
0
9
0
10
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
11
0
12
0
13
0
14
0
15
16
17
0 18
19
C.
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
1
1 1 1 1 1 5
2
0
3
1 2 2 2 2 9
5
0
6
0
7
0
0 8
1 2 2 2 2 9
10
0
11
0
12
0
13
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
D.
0
1 1
4
0
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
9
10
1 1
11
0
E.
0
1
0
2
0
4
0
5
0
6
0
0 F.
1
0
2
1 1 1 1 1 5
3
0
Banyuwangi, MEI 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : JUNI TAHUN : 2020
: TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN

: 19810401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANGI
: Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAWA TIMUR
/GOL RUANG : Penata Muda/III a

TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada

ibu hamil fisiologis 2 3 3 3 3 3 3 3 3 1
Melakukan pengkajian ibu

hamil patologis
Melakukan pemeriksaan
pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan
dan ibu nifas
Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis 2 3 3 3 3 3 3 3 3 1
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice
pada kasus dengan
penyerta
Melakukan tindakan
pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan
Penularan Penyakit dari Ibu ke 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini
atau penyakit pada ibu hamil 2 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus
Toxoid (TT/DT) 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Memberikan nutrisi dan

hygiene
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Memberikan vitamin/suplemen
kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan
Melakukan penatalaksaan
Mengidentifikasi kematian
janin intra uterin
Melakukan penanganan kasus
kegawatdaruratan maternal 2 1 1 2 1 2 1 2
dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi
tentang kesehatan ibu pada 1 2 1 2 1 2 1 2
dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang
kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I
Melakukan asuhan Kala II
Melakukan asuhan Kala III
Melakukan asuhan Kala IV

secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
secara kolaborasi
ibu nifas
Melakukan asuhan kebidanan
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan masa nifas
kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan
secara kolaborasi
Melakukan tindakan
penanganan awal dan
Melakukan persiapan tindakan
secara kolaborasi
secara kolaborasi
kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada
ibu dengan penyulit
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan pemberian
Pelayanan Kesehatan Anak

Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
lahir normal
Melakukan resusitasi bayi
secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal
tekanan positif
secara kolaborasi

Melakukan asuhan pelayanan
2)
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
(KN 3)
Melakukan anamnesa dan
Sakit (MTBS)
Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan
prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi
penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan

imunisasi
Melakukan evaluasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Pelayanan Kesehatan
Keluarga Berencana
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Memberikan imuniasi Difteri
Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga
kondom
Berencana (KB) suntik 3 3 3 1 1 1 1
Melakukan pemasangan dan

interval
Melakukan pemasangan Alat

Melakukan
(AKDR)

(SADANIS)
Melakukan skrining kanker
serviks
perempuan dan Keluarga 3 3 3 1 1 1 1
kebutuhan
Memberikan KIE tentang

sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang
(KB)
Melakukan promosi dan
nutrisi
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelayanan Kebidanan
Komunitas
Melakukan pendataan sasaran
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah
Melakukan tabulasi sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melakukan pemetaan sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Mengikuti pelaksanaan
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melaksanakan rencana
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melaksanakan pelayanan
kebidanan di
penugasan

anak-anak
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan pemberian
Mengikuti kegiatan lokakarya

1
Melakukan evaluasi pelayanan
Mengelola Pelayanan
Kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shift
dikamar bedah
Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait
Melakukan pembinaan dan

bawahnya
Melakukan pendokumentasian
pelayanan kebidanan
Menyelenggarakan rapat
Melaksanakan Program
Pemerintah
Melakukan pemberian
Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan skrining
baru lahir
Banyuwangi, JUNI 2020

TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP. 19810401 200801 2 034
S BADEAN
JML KET
31
0
27
27
10
10
10
0
JML KET
31
12
12
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
13
13
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
BULAN : JULI TAHUN : 2020
NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKE

NIP : 19810401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANG

UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pelayanan A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu
2 2 2 2 2 2 1 1
hamil fisiologis
hamil patologis
pelayanan kebidanan
dan ibu nifas
kebidanan kasus fisiologis 2 2 2 2 2 2 1 1
sesuai kesimpulan
pada kasus dengan
penyerta
pencegahan infeksi
Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1
Anak (PPIA)
atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1
dengan kolaborasi
Toxoid (TT/DT) 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1

hygiene
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan
pada kelas Ibu hamil
15 Melakukan penatalaksaan pada
ibu hamil dengan malnutrisi
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin
intra uterin
kegawatdaruratan maternal 1 1 2 2 2 2 2
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada 1 1 2 2 2 2 2
dengan kebutuhan

kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan

bersalin fisiologis
bersalin patologis
secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
secara kolaborasi
nifas
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
masa nifas hari ke 29- 42 pasca
persalinan (KF 3)
kolaborasi
secara kolaborasi
penanganan awal dan stabilisasi
pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara
kolaborasi

secara kolaborasi
kolaborasi
ibu dengan penyulit
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
2
lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru
lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
melalui pembersihan jalan nafas
dan pemberian ventilasi tekanan
positif

melalui kompresi jantung secara
kolaborasi
lahir dengan infeksi gonore (GO)
melalui pembersihan dan

2)
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3)
Sakit (MTBS)
Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
prasekolah

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

imunisasi
tumbuh kembang balita dengan
Keluarga Berencana
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Tetanus (DT) pada Calon 2 2 2 1 1 1 1
penganten (caten)
kondom
1 1 1 1 1 1 1
Berencana (KB) suntik
interval
6 Melakukan
(AKDR)
7 Melakukan deteksi dini benjolan
pada payudara (SADANIS)

serviks
perempuan dan Keluarga 1 1 1 1 1 1 1
kebutuhan

sesuai kebutuhan
(KB)
13 Melakukan promosi dan edukasi

tentang perilaku pola hidup
sehat untuk remaja termasuk
personal hygiene dan nutrisi
Komunitas
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan

Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)
5 Merumuskan rencana intervensi
hasil analisis data dan sasaran
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

anak-anak
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Narkotika, Psikotropika dan Zat

1
Kebidanan
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
pelayanan kebidanan
F. Melaksanakan Program
Pemerintah
imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1 1 1
baru lahir
Banyuwangi, JULI
UNSUR
TUGAS
1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2020
D PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESM

YUWANGI NIP : 19810401 200801 2 034 KABUPATEN
A TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI

UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kebidanan
1 15 2 2 1 1 1 1 1
ibu hamil fisiologis
0
hamil patologis
pelayanan kebidanan
0
dan ibu nifas
1 15 kebidanan kasus fisiologis 2 2 1 1 1 1 1
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 15 Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1 1 1 1 1
Anak (PPIA)
1 1 15 atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
1 1 15 Toxoid (TT/DT) 1 1 1 1 1 1 1

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
2 14 kegawatdaruratan maternal 1 1 1 2 2 2
dengan kolaborasi
2 14 tentang kesehatan ibu pada 1 1 1 1 2 2
dengan kebutuhan

kesehatan ibu pada
0 kelompok/masyarakat sesuai
dengan kebutuhan

0 ibu bersalin fisiologis
0
0 persalinan fisiologis
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
secara kolaborasi
0
ibu nifas
0 dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
0
kolaborasi
0
secara kolaborasi
penanganan awal dan
0 terhadap kasus dengan
secara kolaborasi

0 ginekologi dengan penyulit
secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif

0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0
(KN 3)
0
Sakit (MTBS)
0
Muda (MTBM)
prasekolah

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

0 imunisasi
0 pengukuran tinggi badan,
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 11 Tetanus (DT) pada Calon 2 2 2 1 2
penganten (caten)
kondom
1 7 1 1 1 1
interval
6 Melakukan
(AKDR)
(SADANIS)

0
serviks
1 7 perempuan dan Keluarga 1 1 1 1
kebutuhan

0 pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
(KB)

0 hidup sehat untuk remaja
nutrisi
0
Komunitas
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

0 kekerasan pada wanita dan
anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 Infeksi Menular Seksual (IMS),

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 6 imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1 1
baru lahir
2020 Banyuwang
UNSUR
JML KET TUGAS
28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
utan Pegaw
Keb TUTI L
2 034
N LAPORAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TE
BULAN : SEPTEMBER TAHUN :
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb

: BANYUWANGI NIP : 19810401 200801 2 034
: JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan

UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kebidanan
2 2 13 2 2 2 2 2 1
0
hamil patologis
pelayanan kebidanan
0
dan ibu nifas
2 2 13 kebidanan kasus fisiologis 2 2 2 2 2 1
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 1 10 Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1 1 1
Anak (PPIA)
1 1 1 10 atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1 1 1
dengan kolaborasi
1 1 1 10 Toxoid (TT/DT) 1 1 1 1 1

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
kasus fisiologis
2 2 13 kegawatdaruratan maternal 1 1 2 2 2
dengan kolaborasi
2 2 12 tentang kesehatan ibu pada 1 1 2 2
dengan kebutuhan

kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
secara kolaborasi
0
ibu nifas
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
0
kolaborasi
0
secara kolaborasi
penanganan awal dan
secara kolaborasi

secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif

0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0
(KN 3)
0
Sakit (MTBS)
0
Muda (MTBM)
prasekolah

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

0 imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2 2 13 Tetanus (DT) pada Calon 2 2 2
penganten (caten)
kondom
1 2 7 1 1 1 1 1
interval
6 Melakukan
(AKDR)
(SADANIS)

0
serviks
1 2 7 perempuan dan Keluarga 1 1 1 1 1
kebutuhan

sesuai kebutuhan
(KB)

nutrisi
0
Komunitas
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 1 6 imunisasi dasar lengkap rutin 1 1 1
baru lahir
Banyuwangi, AGUSTUS 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIP. 19810401 200801 2 034
ATAN TENAGA BIDAN LAPORAN HARIAN PELAYA
2020 BULAN : OKTOBE
UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI, Amd. Keb
KABUPATEN : BANYUWANGI NIP : 19810401 200801 2 034
PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan

UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kebidanan
2 1 1 2 2 17 2 2 2
0
hamil patologis
pelayanan kebidanan
0
dan ibu nifas
2 1 1 2 2 17 kebidanan kasus fisiologis 2 2 2
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 1 1 9 Penularan Penyakit dari Ibu ke 1 1 1
Anak (PPIA)
1 1 1 1 9 atau penyakit pada ibu hamil 1 1 1
dengan kolaborasi
1 1 1 1 9 Toxoid (TT/DT) 1 1 1

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
kasus fisiologis
2 1 2 1 14 kegawatdaruratan maternal 2 2 2
dengan kolaborasi
2 1 2 1 12 tentang kesehatan ibu pada 2 2 2
dengan kebutuhan

kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
secara kolaborasi
0
ibu nifas
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
0
kolaborasi
0
secara kolaborasi
penanganan awal dan
secara kolaborasi

secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif

0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
(KN 3)
0
Sakit (MTBS)
0
Muda (MTBM)
prasekolah

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

0 imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 2 2 12 Tetanus (DT) pada Calon 1 2 2
penganten (caten)
kondom
1 1 1 7 1 1 1
interval
6 Melakukan
(AKDR)
(SADANIS)

0
serviks
1 1 1 7 perempuan dan Keluarga 1 1 1
kebutuhan

sesuai kebutuhan
(KB)

nutrisi
0
Komunitas
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 1 1 6 imunisasi dasar lengkap rutin 1
baru lahir
Banyuwangi, SEPTEMBER2020
UNSUR
JML KET TUGAS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NIP. 19810401 200801 2 034
PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN LAPO
OKTOBER TAHUN : 2020
UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA : TUTI LESTARI,

KABUPATEN : BANYUWANGI NIP : 19810401 2008
PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN : Bidan Pelaksan
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda/II

UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
Kebidanan
2 2 2 2 2 14 2 2
0
hamil patologis
pelayanan kebidanan
0
dan ibu nifas
2 2 2 2 2 14 kebidanan kasus fisiologis 2 2
sesuai kesimpulan
0 pada kasus dengan
penyerta
1 1 1 1 1 7 Penularan Penyakit dari Ibu ke 3 1
Anak (PPIA)
1 1 1 1 1 7 atau penyakit pada ibu hamil 3 1
dengan kolaborasi
1 1 1 1 1 7 Toxoid (TT/DT) 3 1

hygiene
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
kasus fisiologis
2 1 2 1 1 13 kegawatdaruratan maternal 1
dengan kolaborasi
2 1 2 1 1 13 tentang kesehatan ibu pada 1
dengan kebutuhan

kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan

0
0
secara kolaborasi
0
secara kolaborasi
secara kolaborasi
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
secara kolaborasi
0
ibu nifas
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
0
kolaborasi
0
secara kolaborasi
penanganan awal dan
secara kolaborasi

secara kolaborasi
kolaborasi
0
ibu dengan penyulit
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0

persalinan normal
0 2
lahir normal
secara kolaborasi
tekanan positif

0
secara kolaborasi

0
2)
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
0
(KN 3)
0
Sakit (MTBS)
0
Muda (MTBM)
prasekolah

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

0 imunisasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Keluarga Berencana
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
2 2 2 2 2 15 Tetanus (DT) pada Calon 1
penganten (caten)
kondom
1 2 1 1 1 9 1
interval
6 Melakukan
(AKDR)
(SADANIS)

0
serviks
1 2 1 1 1 9 perempuan dan Keluarga 1
kebutuhan

sesuai kebutuhan
(KB)

nutrisi
0
Komunitas
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
0
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
0 (WUS/PUS/Keluarga
balita)
kebidanan di
penugasan

anak-anak
UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3

1 1
0 Kebidanan
0
dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait

bawahnya
0
pelayanan kebidanan
0
Pemerintah
1 1 1 1 5 imunisasi dasar lengkap rutin
baru lahir
Banyuwangi, OKTOBER 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3 1 2 3

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2020
LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN NAMA

0401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANGI NIP
n Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN
ta Muda/III a PANGKAT/GOL RUANG

UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
0 Pelayanan A.
Kebidanan
1
3 3 3 1 2 3 3 3 1 26
2
0
3
0
4
0
5
3 3 3 1 2 3 3 3 1 26
6
0
8
0
9
1 3 1 2 2 2 1 16
10
1 3 1 2 2 2 1 16
11
1 3 1 2 2 2 1 16
12
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
13
0
14
0
15
0
16
0
17
1 1 1 1 5
18
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21
19
20
0
21
0
22
0
23
0
24
0
25
0
26
0
27
0
28
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
29
0
30
0
31
0
32
0
33
0
34
0
35
0
36
0
37
0
38
39
0
40
0
41
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
42
0 B.
0 1
0 2
3
0
4
0
6
0
8
0
9
0
10
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
11
0
12
0
13
0
14
15
16
17
18
0
19
C.
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
1
1 1 1 2 2 2 1 11
2
0
3
1 1 1 1 1 1 7
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
1 1 1 1 1 1 7
10
0
11
0
12
0
13
D.
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
1
4
0
0
UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3
9
10
1
11
0
E.
0
1
0
2
0
4
0
5
0
6
0
0 F.
1
0
2
1 1 1 1 1 1 6
3
0
Banyuwangi, NOVEMBER 2020

UNSUR
JML KET TUGAS
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 3

NIP. 19810401 200801 2 034
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2020
: TUTI LESTARI, Amd. Keb UNIT KERJA/PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BADEAN

: 19810401 200801 2 034 KABUPATEN : BANYUWANGI
: Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI : JAWA TIMUR
/GOL RUANG : Penata Muda/III a

TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelayanan Kesehatan Ibu

2 2 2 2 2 2
Melakukan pengkajian ibu
hamil patologis
Melakukan pemeriksaan
pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan
dan ibu nifas
Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis 2 2 2 2 2 2
sesuai kesimpulan
pada kasus dengan
penyerta
Melakukan tindakan
pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan
Penularan Penyakit dari Ibu ke 2 2 2 2
Anak (PPIA)
atau penyakit pada ibu hamil 2 2 2 2
dengan kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus
Toxoid (TT/DT) 2 2 2 2
Memberikan nutrisi dan

hygiene
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Memberikan vitamin/suplemen
kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan
Melakukan penatalaksaan
Mengidentifikasi kematian
janin intra uterin
Melakukan penanganan kasus
kegawatdaruratan maternal 2 2 2 1 2 2
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada 2 2 2 1 2 2
dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang

kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan

secara kolaborasi
secara kolaborasi
secara kolaborasi
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
secara kolaborasi
ibu nifas
persalinan (KF 1)
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan masa nifas
kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan
secara kolaborasi
Melakukan tindakan
penanganan awal dan
secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan

secara kolaborasi
kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada
ibu dengan penyulit
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan pemberian
Pelayanan Kesehatan Anak

Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
lahir normal
Melakukan resusitasi bayi
secara kolaborasi
tekanan positif

secara kolaborasi

2)
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
(KN 3)
Sakit (MTBS)
Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan
prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi

penyimpangan tumbuh
kebutuhan
kebutuhan

imunisasi
Melakukan evaluasi
dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
Pelayanan Kesehatan
Keluarga Berencana
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Memberikan imuniasi Difteri
Tetanus (DT) pada Calon 2 2 2 2 2
penganten (caten)
kondom
1 1 1 1 1
Melakukan pemasangan dan
interval
Melakukan pemasangan Alat
Melakukan
(AKDR)
(SADANIS)
Melakukan skrining kanker

serviks
perempuan dan Keluarga 1 1 1 1 1
kebutuhan
Memberikan KIE tentang

sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang
(KB)
Melakukan promosi dan

nutrisi
Pelayanan Kebidanan
Komunitas
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan pendataan sasaran
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
rumah
Melakukan tabulasi sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melakukan pemetaan sasaran

pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Mengikuti pelaksanaan
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melaksanakan rencana
(WUS/PUS/Keluarga
balita)
Melaksanakan pelayanan
kebidanan di
penugasan

anak-anak
TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan pemberian
Mengikuti kegiatan lokakarya

1
Melakukan evaluasi pelayanan
Mengelola Pelayanan
Kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shift
dikamar bedah
Mengkoordinasikan
kebidanan di
terkait
Melakukan pembinaan dan

bawahnya
Melakukan pendokumentasian
pelayanan kebidanan
Menyelenggarakan rapat
Melaksanakan Program
Pemerintah
Melakukan pemberian
Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap rutin
Melaksanakan skrining
baru lahir
Banyuwangi, DESEMBER 2020

TUGAS
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP. 19810401 200801 2 034
S BADEAN
JML KET
31
0
10
10
0
JML KET
31
11
11
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
JML KET
31
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN
TAHUN : 2020

PANGKAT / GOL RUANG : Penata Muda/III a
UNSUR SUB UNSUR / URAIAN KEGIATAN / TUGAS

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Jan Pebr Mei Juni JML
Maret April
1 3
Juli Agst Sept Okt Nov Des
Pelayanan A. Pelayanan Kebidanan
Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
19 18 21 17 16 27 118
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
pada pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu 0 0 0 0 0 0 0
nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan 19 18 21 17 16 27 118
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

consent 0 0 0 0 0 0 0
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed

consent pada kasus dengan 0 0 0 0 0 0 0
penyulit/patologis/penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari

Ibu ke Anak (PPIA) 19 8 9 10 7 10 63
Maret April
1 3
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan 6 8 9 10 7 10 50
kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 8 9 10 7 10 50

rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0 0 0 0 0 0 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan

maternal dengan kolaborasi 6 11 8 10 9 12 56
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada 19 14 7 11 8 12 71
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0 0 0 0 0 0 0
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

0 0 0 0 0 0 0
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

0 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
0 0 0 0 0 0 0
Maret April
1 3
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis

0 0 0 0 0 0 0
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0 0 0 0 0 0 0
kolaborasi
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan
kolaborasi
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 0 0 0 0 0 0 0
1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 pasca persalinan (KF 2) 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0 0 0 0 0 0 0
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit

/patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada

kasus kegawatdaruratan nifas 0 0 0 0 0 0 0
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

psikologis ringan dengan pendampingan 0 0 0 0 0 0 0
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus
kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang 0 0 0 0 0 0 0
secara kolaborasi
Maret April
1 3
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan 0 0 0 0 0 0 0
penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi
obstetri ginekologi dengan penyulit secara 0 0 0 0 0 0 0
kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan

penyulit 0 0 0 0 0 0 0
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

penugasan seperti observasi transfusi darah, 0 0 0 0 0 0 0
observasi intake dan output cairan /balance
cairan), memasang oksigenasi, g infus, pemberian
B. obat melaluiKesehatan
Pelayanan oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Anak
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde
lambung
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada persalinan normal 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan

penyulit secara kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0 0 0 0 0 0 0

asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan 0 0 0 0 0 0 0
pemberian ventilasi tekanan positif
asfiksia melalui kompresi jantung secara 0 0 0 0 0 0 0
kolaborasi
bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0 0 0 0 0 0 0
pembersihan dan pemberian salep mata
infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat 0 0 0 0 0 0 0
tetap bersih dan kering
Maret April
1 3
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari

ke 3 0 0 0 0 0 0 0
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari
ke 8 0 0 0 0 0 0 0
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi

dini penyimpangan tumbuh kembang balita 0 0 0 0 0 0 0
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
16 Perkembangan (KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan anak pada 0 0 0 0 0 0 0
(KIE) tentang kesehatan anak pada 0 0 0 0 0 0 0
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
0 0 0 0 0 0 0
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 0 0 0 0 0 0 0
melalui kegiatan penimbangan berat badan,
C. pengukuran lingkar kepala,
Pelayanan Kesehatan pengukuran
Reproduksi tinggi dan
Peremuan
badan, stimulasi
Keluarga Berencanadeteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
1 menggunakan Kuesioner
Memberikan imuniasi Pra Tetanus
Difteri Skrining (DT) pada
Perkembangan (KPSP)
Calon penganten (caten) 5 0 6 0 5 0 16
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom 0 0 0 0 0 0 0
Maret April
1 3
suntik 16 0 17 22 9 13 77
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat

Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Rahim (AKDR) post placenta 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat

kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

(SADANIS) 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan skrining kanker serviks
0 0 0 0 0 0 0

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan 16 11 17 22 9 13 88
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
10 individu/keluarga sesuai kesehatan
Memberikan KIE tentang kebutuhanreproduksi
dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan
menggunakan log tumbuh kembang remaja 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan

Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana 0 0 0 0 0 0 0
(KB)
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal 0 0 0 0 0 0 0
hygiene dan nutrisi
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0 0 0 0 0 0 0
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
2 kerja Puskesmas
Melakukan melalui
tabulasi unjungan
sasaran rumah
pada individu
nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
Maret April
1 3
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas
Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0 0 0 0 0 0 0
(MMD)
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis
data dan sasaran pada individu 0 0 0 0 0 0 0
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
6 nifas/ibu menyusui/
Melaksanakan bayi
rencana dan balita)
intervensi hasil analisis
data dan sasaran pada individu 0 0 0 0 0 0 0
7 nifas/ibu menyusui/
Melaksanakan bayi kebidanan
pelayanan dan balita) di
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat 0 0 0 0 0 0 0
lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif
pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan 0 0 0 0 0 0 0
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
10 pencegahan penyalahgunaan
Mengikuti kegiatan lokakarya Narkotika,
mini bulanan dan
Psikotropika
tribulanan dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) 1 1 1 1 1 1 6
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di

Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam

(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah

0 0 0 0 0 0 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan

kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan 0 0 0 0 0 0 0
pemangku kepentingan terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan
pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0 0 0 0 0 0 0
Maret April
1 3
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan
kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan

0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

program pemerintah pada anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

rutin sesuai program pemerintah 7 5 6 4 5 6 33
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19711014 199403 1 004
SKESMAS BADEAN
ANGI
MUR
KET.
0.354
0.118
0.126
KET.
0.1
0.1
0.28
0.213
0
KET.
0
KET.
0
KET.
0.048
0
KET.
0.154
0.176
0
KET.
0.084
0.072
0
KET.
0.066
0
TAHUN : 2020


Maret April
1 3
Kebidanan
15 13 17 14 26 10 95

Ibu ke Anak (PPIA) 15 10 9 7 16 6 63
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan 15 10 9 7 16 6 63
kolaborasi
15 10 9 7 16 6 63


(KIE) tentang kesehatan ibu pada 14 12 12 13 21 11 83
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada

suntik 7 7 7 9 7 4 41
Maret April
1 3
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan 7 7 7 9 7 4 41
3 individu/keluarga
Melakukan pemetaansesuai kebutuhan
sasaran pada individu
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan 1 1 1 1 1 0 5



NIP. 19711014 199403 1 004
SKESMAS BADEAN
ANGI
MUR
KET.
TERAMPIL
0.285
0.095
0.126
0.126
0.126
0.35
0.249
0.21
0.082
KET.
0.082
0.084
0.06
0.058
TAHUN : 2020
U K S KP
NAMA
NIP
JABATAN
UN T :
:
:
19810401 200801 2 034
Bidan Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA/PUSKESMAS
KABUPATEN
PROPINSI
: UPTD PUSKESMA
: BANYUWANGI
: JAWA TIMUR

Maret April
1 3
Kebidanan
34 31 38 31 42 37 213

Ibu ke Anak (PPIA) 34 18 18 17 23 16 126
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi
21 18 18 17 23 16 113

21 18 18 17 23 16 113


(KIE) tentang kesehatan ibu pada
33 26 19 24 29 23 154

0 0 0 0 0 0
Maret April
1 3
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Peremuan dan Keluarga Berencana 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada


suntik 23 7 24 31 16 17 118

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
23 18 24 31 16 17 129
0 0 0 0 0 0
11 Melakukan pemetaan sasaran pada individu
2 2 2 2 2 2 12
12 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

tribulanan 2 2 2 2 2 1 11

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

14
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
1 1 1 3
JUMLAH TOTAL :
SKESMAS BADEAN
ANGI
MUR
KET.
TERAMPIL
0.639
0.213
0.252
0.226
0.226
0.63
0.462
0
KET.
0.258
0.236
0.258
0.168
0.132
0.124
12.824

TUTI 3a.... Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUTI 3a.... Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN

Masa Penilaian : Tanggal : 01 Januari 2020 s/d

1. Nama : TUTI LESTARI, Amd. Keb

2. N I P : 19810401 200801 2 034

3. Nomor Seri KARPEG : Q. 110147

4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 April 1981

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Pendidikian yang telah diperhitungkan : D III Kebidanan

7. Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana Lanjutan / Penata Muda III a

8. Masa Kerja golongan lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golongan Baru : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BADEAN

II UNSUR YANG DINILAI

C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Peremuan dan Keluarga Berencana

3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN

Masa Penilaian : Tanggal : 01 Juli 2020 s/d

1. Nama : TUTI LESTARI, Amd. Keb

2. N I P : 19810401 200801 2 034

3. Nomor Seri KARPEG : Q. 110147

4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 April 1981

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Pendidikian yang telah diperhitungkan : D III Kebidanan

7. Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana Lanjutan / Penata Muda III a

8. Masa Kerja golongan lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golongan Baru : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BADEAN

II UNSUR YANG DINILAI

C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Peremuan dan Keluarga Berencana

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

HERU PRASSETYO, S.KM

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Catatan Ketua Tim Penilai

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Catatan Ketua Tim Penilai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

9 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

11 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan sd Juni

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 30 Juni 2020

HERU PRASSETYO, S.KM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

9 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

11 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Juli sd Des

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 31 Desember 2020

HERU PRASSETYO, S.KM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 30 Juni 2020

HERU PRASSETYO, S.KM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :