SURAT KETERANGAN

KEWAJIBAN MENGIKUTI KEGIATAN PERKULIAHAN

Sesuai dengan Surat Edaran Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung

PP.03.01/2.1/4045.1/2020 yang menyatakan awal kegiatan perkuliahan praktik semester
Ganjil/Genap* TA ……../……… dimulai…………………….., dengan ini pihak Jurusan
Kebidanan Bandung menerangkan bahwa mahasiswa yang tercantum dibawah ini:
Nama
: ........................................................................................................
NIM
: ........................................................................................................
Kelas
: ........................................................................................................
Program Studi
: ........................................................................................................
Alamat sesuai KTP :
……………......................................................................................
adalah benar mahasiswa Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Bandung. Bersama ini
dilampirkan pula dokumen berupa :
1. Surat Keterangan Sehat
2. Surat Ijin Orang Tua/Wali
3. Surat Pernyataan Mahasiswa
4. KTP dan Kartu Tanda Mahasiswa (asli dan Foto Copy)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam
pencegahan penyebaran Covid19.

Bandung,…………………………
Ketua Jurusan Kebidanan Bandung

(Yulinda, SST., MPH)

 SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Sesuai dengan Surat Edaran Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung

PP.03.01/2.1/4045.1/2020 yang menyatakan awal kegiatan perkuliahan semester
Ganjil/Genap* TA ……../…….. dimulai tanggal …………………, dengan ini saya yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :

Adalah orang tua/ wali dari:

Nama :
NIM :
Kelas :
Program Studi :
Alamat sesuai KTP :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, anak saya diatas:

1. Telah melakukan karantina mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai tanggal
…………………………. Sampai dengan tanggal ………………………………
2. Telah melakukan Pola Hidup Bersih Sehat (PHBS) Selama di rumah
3. Tidak mengidap penyakit kormobid seperti Asma, hipertensi, Diabetes Mellitus, sakit
jantung bawaan dan lain-lain
4. Tidak memiliki gejala yang mendukung ke arah Covid -19, seperti demam, batuk,
pilek,sesak nafas, sakit kepala dan lain-lain
5. Tidak memiliki anggota keluarga inti yang terkonfirmasi positif Covid-19.
6. Bersedia untuk memfasilitasi Alat Perlindungan Diri untuk digunakan anak saya saat
perkuliahan di lahan praktik
7. Bersedia untuk memfasilitasi pemeriksaan swab mandiri jika diperlukan
8. Setuju/ tidak setuju* mengikuti perkuliahan di kampus atau di lahan praktik sesuai
dengan yang telah ditetapkan oleh institusi, dengan segala konsekuensi nya
9. Apabila anak saya terpapar Covid-19 saat mengikuti perkuliahan di kampus atau lahan
praktik, maka saya tidak akan menyalahkan/ menuntut institusi atas kejadian tersebut
dan bersedia untuk karantina/ isolasi sesuai dengan ketentuan dari tim satgas Covid-19
10. Jika belum memenuhi capaian pembelajaran yang dipersyaratkan, maka bersedia
menanggung perpanjangan masa studi dengan ketentuan yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
di kemudian hari terdapat hal yang berkaitan dengan keputusan saya di atas, saya akan
menanggung segala risiko.

…………..,
…………………………
Yang memberikan ijin,

Materai 6000
(.............................
.............)
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Sesuai dengan Surat Edaran Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung

PP.03.01/2.1/4045.1/2020 yang menyatakan awal kegiatan perkuliahan semester
Ganjil/Genap* TA ………/……… dimulai tanggal …………………….., dengan ini saya
Mahasiswa Jurusan Kebidanan Bandung yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Kelas :
Program Studi :
Alamat sesuai KTP :

Menyatakan dalam kondisi sehat (bebas Covid19) dan siap mengikuti perkuliahan di
kampus/ lahan praktik* dengan melaksanakan protokol kesehatan terkait Covid 19 selama
perjalanan dan sesudah tiba di tempat tujuan dengan cara :
1. Selalu menggunakan masker dan menyediakan alat kebersihan mandiri minimal berupa
hand sanitizer
2. Menjaga jarak (Physical distancing)
3. Menerapkan pola hidup sehat
4. Melakukan isolasi mandiri setelah tiba di tempat tujuan sebelum memulai perkuliahan
sesuai jadwal perkuliahan yang telah ditentukan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
di kemudian hari terdapat hal yang berkaitan dengan keputusan saya di atas, saya akan
menanggung segala risiko.

…………..,…………………………
Yang menyatakan,

Materai 6000

(..........................................)

*Coret yang tidak perlu