PEMERINTAH KABUPATEN JAWA TIMUR

KECAMATAN TULUNGSGUNG

DESA TENGGUR

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 470 /              /         / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

 
Nama                    : Ahmad Samsul
Jabatan                  : Kepala Desa Tenggur
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan pengakuan dari :

Nama                     : ..............................................................................................................
NIK                       : ...............................................................................................................
Pekerjaan               :...............................................................................................................
Alamat                  : ...............................................................................................................
                                ...............................................................................................................
Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan anak ke.....................
(........................................) yang lahir di :
Kampung/Dusun                     : ............................................................................................
Desa                                        : ............................................................................................
Kecamatan                              : ............................................................................................
Kabupaten                               : ...........................................................................................
Propinsi                                   : ...........................................................................................

            Bernama                                  : .................................................................
            Dari Seorang Ibu Bernama     : ..................................................................
            Istri Dari                                 : ...................................................................
 
Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar pengakuan yang bersangkutan untuk
memenuhi persyaratan pengurusan Akta Kelahiran.

Rejotangan, ………. 20…

Kepala Desa
               

       
Ahmad Samsul
 PEMERINTAH KABUPATEN JAWA TIMUR

KECAMATAN TULUNGSGUNG

DESA TENGGUR

Surat keterangan yang lahir diluar Desa Martadinata dan tidak mempunyai Surat Kelahiran
Dari Bidan daerah asal.
SURAT KETERANGAN LAHIRAN
Nomor : 470 /              /         / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Kampung ( Dukun Beranak )

Nama             : ………………………………………….
Pekerjaan      : …………………………………………..
Alamat          : ………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa pada :
Hari                 :……………………………………………………….
Tanggal         :……………………………………………………….
Jam                :……………………………………………………….
Di                    :……………………………………………………….
Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan anak ke :……….
Bernama                                  : ………………………………………………
Dari Seorang Ibu bernama   : ………………………………………………
Alamat                                      : ………………………………………………
Isteri dari                                   : ………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, dan bila tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan. Kabun,

Martadinata, 01 Juni 2016

BIDAN KAMPUNG
PEMERINTAH KABUPATEN JAWA TIMUR

KECAMATAN TULUNGSGUNG

DESA TENGGUR

…………………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA MARTADINATA

MOENG ACIL