KASUS APENDIKSITIS AKUT

I. Identitas Pasien
 Nama Pasien : Ny. IM
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir / Usia : 11 November 1963 / 51 tahun
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Atsiri Permai, Raga Jaya
 Status Pernikahan : Menikah
 Suku : Batak
 Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan Terakhir : D3
 Tanggal Masuk Perawatan : 9 November 2015

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 3 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke
perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul sepanjang hari. Nyeri bertambah parah ketika pasien hendak bangun dari
tempat tidur ataupun batuk dan membaik ketika pasien diam dan beristirahat.
Pasien merasakan nyeri dengan skala 3 dari 10. Pasien juga mengeluhkan adanya
mual dan muntah setelah mulai merasa nyeri. Sejak timbulnya gejala, nafsu
makan pasien berkurang. 2 hari SMRS pasien mengalami demam. Pasien
menyangkal mengalami sulit atau nyeri saat BAK ataupun gangguan pola BAB.
Tidak ada riwayat penurunan berat badan drastis dalam beberapa bulan terakhir.
C. Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun
 b. Lamanya haid : 5-7 hari
c. Siklus : teratur, 27-29 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
e. Nyeri haid : tidak ada
f. HPHT : tahun 2014
D. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Hipertensi : Disangkal
b. Diabetes Mellitus : Disangkal
c. Penyakit Jantung : Disangkal
d. Asma : Disangkal
e. Riwayat Alergi : Tidak ada
f. Riwayat Operasi : 2 kali sectio-cesarea (1996 dan 1999)
g. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
F. Riwayat Sosial
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol atau
menggunakan obat-obatan rutin.

III. Pemeriksaan Fisik Generalis

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 (E4 M6 V5)
C. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Pernafasan : 20x/menit
c. Nadi : 88x/menit
d. Suhu : 37oC
e. VAS : 3/10
D. Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
c. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)
d. Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang
e. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
f. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
g. Thoraks
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri
Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik
McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+),
defans muskular lokal(+), Psoas sign (-), Obturator sign (-),
hepar dan limpa sulit dinilai karena nyeri
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
 i. Genitalia
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, fluor (-), fluxux (-)
Inspekulo : Portio licin, OUE tertutup, massa (-), fluor (-), fluxux (-)
Periksa Dalam : CUT sebesar telur ayam, antefleksim portio licin, kenyal,
OUE tertutup, massa (-), adneksa massa (-), parametrium
lemas
j. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil (9 November 2015) Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12 12-16 g/dl
Hematokrit 37 4.3-6.0 juta/pl
Eritrosit 4.3 4.3 – 6.0 juta/μL
Leukosit 14.170 4.800-10.800 /μL
Trombosit 271.000 150.000-400.000 /μL
MCV 86 80-96 fL
MCH 29 27-32 pg
MCHC 33 32-36 g/dL
KOAGULASI
Protombin Time (PT)
- Kontrol 11,3 detik
- Pasien 10,9 10,2 – 12,2 detik
APTT
- Kontrol 33,7 detik
- Pasien 40,2 29,0-40,2 detik
KIMIA KLINIK
Ureum 24 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,5 – 1,5 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 102 <140 mg/dL
Natrium 147 135 – 147 mmol/L
Kalium 4,8 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida 105 95 – 105 mmol/L
URINALISIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
PH 6,5 4,6 – 8,0
Berat Jenis 1.020 1,010 – 1,030
Protein -/Negatif Negatif
Glukosa -/Negatif Negatif
Bilirubin -/Negatif Negatif
 Nitrit -/Negatif Negatif
Keton -/Negatif Negatif
Urobilinogen -/Negatif Negatif – Positif 1
Eritrosit 1-1-1 < 2 /LPB
Leukosit 2-2-2 < 5 /LPB
Silinder -/Negatif Negatif /LPK
Kristal -/Negatif Negatif
Epitel +/Positif 1 Positif
Lain - lain -/Negatif Negatif

B. Alvarado Score
Temuan Poin Pasien
Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra 1 1
Anoreksia 1 1
Mual atau muntah 1 1
Nyeri tekan : fossa iliaca dextra 2 2
Nyeri lepas : fossa iliaca dextra 1 1
Demam ≥36,3oC 1 1
Leukositosis ≥10 x 109 /L 2 2
Shift to the left of neutrophils 1 0
Total 10 9

Interpretasi : Kemungkinan besar apendisitis (≥7)

 C. Ultrasonografi (USG)

Hasil Pemeriksaan :
 Nyeri tekan probe +/-, tampak edematous pada apendiks dengan gambaran
doughnut sign dengan tebal ±14,9 mm.
 Organ lainnya normal.
Kesan : sugestif apendisitis akut, organ intra-abdominal lainnya normal.

V. Resume
Pasien Ny. IM, perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Awalnya pada ulu hati lalu
berpindah ke kanan bawah. Nyeri dirasa tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul. Bertambah parah ketika hendak bangun dari tidur atau batuk dan membaik
ketika diam dan beristirahat. Skala nyeri 3 dari 10. Terdapat mual, muntah dan
penurunan nafsu makan. 2 hari SMRS mengalami demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos
mentis dan GCS 15. Tekanan darah 110/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi
88x/menit, suhu 37oC, dan VAS 3/10. Pada status generalis tidak ditemukan
 kelainan, kecuali abdomen. Dari inspeksi didapatkan abdomen datar. Dari
auskultasi didapatkan bising usus (+) 8x/menit. Dari palpasi didapatkan nyeri
tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri
lepas indirek (+), dan defans muskular lokal(+). Dari perkusi didapatkan timpani
di seluruh lapang abdomen.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (14.170/μL).
Selain itu pemeriksaan hematologi, koagulasi, kimia klinik, dan urinalisi masih
dalam batas normal. Didapatkan skor 9 pada Alvarado score, yang
diinterpretasikan sebagai kemungkinan besar apendisitis (skor ≥7). Dari
pemeriksaan USG didapatkan kesan sugestif apendisitis akut, organ intra-
abdominal lainnya normal.

VI. Diagnosis
Apendisitis akut
Diagnosa Banding : pelvic inflammatory disease, keganasan

VII. Penatalaksanaan
A. Non-medikamentosa
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana.
 Informed consent tindakan pembedahan apendektomi.
B. Medikamentosa
a. Pre-operasi
 IVFD RL 500 mL / 8 jam
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1 g IV
b. Post-operasi
 IVFD RL 500 mL / 8 jam
 Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1 g IV
C. Tindakan
 Open appendectomy cito
VIII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

IX. Laporan Operasi

Operasi apendektomi (9 November 2015).
1. Pasien supine di atas meja operasi dalam anastesi umum.
2. A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnya.
3. Insisi melewati titik McBurney menembus kutis, subkutis, fascia.
4. Saat peritoneum dibuka, tampak ileum.
5. Identifikasi caecum, tampak apendiks ukuran 6x2x1 cm, hiperemis, oedem,
perforasi (-), pus (-), letak retrocaecal intraperitoneal.
6. Dilakukan apendektomi, putung apendiks dibenamkan dalam caecum dengan
jahitan kantong tembakau.
7. Luka operasi dicuci dengan kassa lembab NaCl 0,9% steril.
8. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
9. Operasi selesai.

Foto Hasil Operasi

 Apendiks

Luka Operasi