MAKALAH ( KTI ) METODOLOGI KEPERAWATAN

POST APPENDIKTOMI NY. S RSPAD GATOT SUBROTO

OLEH DOSEN : SITI FATIMAH .S. Kp.M. Pd

DISUSUN OLEH

ATIK PRIHATIN : 1720180062

NURUL FADILAH : 1720180051
KARINA WIDYA SARI : 1720180003
TANIA NANDA TASYA : 1720180004
LILIS APRILIANTI : 1720180006

UNIVERSITAS ISLAM AS-ASYAFI’IYAH

AKADEMI KEPERAWATAN
 BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Perum Mulya Puri rt/rw 2/8 No B21 Bekasi timur
No.Reg : 400616
Tanggal masuk : 18 Febuary 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Febuary 20109

b. Identitas Keluarga
Nama : Tn. S
Status : Menikah
Hub. Dengan klien : Suami
Pekerjaan : PNS AD
Alamat : Perum Mulya Puri rt/rw 2/8 No B21 Bekasi timur
2. Status Kesehatan
a. keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bbawah post Appendiktomi hari ke -1, nyeri seperti
diremas- remas dan nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6.
b. Riwayat kesehatan dulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit sampai harus dirawat dirumah sakit dan
melakukan operasi, klien tidak mempunyai penyakit keturunan dari kedua orang tuanya, seperti
penyakit jantung dan hypertensi dan penyakit berat lainnya.
c. Riwayat sekarang
Awalnya pada tanggal 17 Februari 2019 pukul 09.40 WIB. klien datang ke poli bedah RSPAD
Gatot Subroto . di poli bedah klien mengatakan sudah mengalami nyeri sekitar 1 minggu yang
lalu, Sesudah sampai di poli dan bertemu dengan dokter, klien dilakukan pemeriksaan oleh
dokter dan dokter mendiagnosa terkena apendiksitis , sehingga dokter menyarankan untuk
melakukan operasi appendik. supaya tidak semakin membahayakan dan semakin bertambah
nyerinya sehingga akan terjadi infeksi. rencana tindakan operasi pada tanggal 19 febuari 2019
pagi. pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 februari 2019 sore setelah post operasi hari
pertama, nyeri seperti diremas- remas dan nyeri yang dirasakan hilang timbul. sehingga untuk
bisa memilih skala nyeri 1-10 klien mengatakan nyeri dengan diskala 6. Klien terbaring lemah di
tempat tidur, sehingga seluruh aktivitas sederhana dibantu oleh keluarga atau perawat. Dan
Keluarga tidak terlalu banyak mengetahui tentang tanda tanda penyakit .
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : Luka operasi
 Klien mengatakan nyeri pada appendiktomi
abdomen dextra inferior post
appendiktomi hari ke -1 , nyeri Terputusnya kontiunitas
seperti di remas- remas dan nyeri jaringan
yang dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 6. merangsang mediator
DO : nyeri (histamin, Nyeri akut
 Klien terlihat meringis kesakitan, prostagladin
wajah pucat, terdapat luka di
abdomen dextra inferior sepanjang Rangsangan diteruskan ke
kurang lebih 6 cm, luka tertutupi hypotalamus
kasa dan tidak ada pendarahan.
 Pemeriksaan Tanda-tanda vital : nyeri di persepsikan oleh

KU : Compos mentis otak

Skala nyeri : 6
TD : 130/70 MMHG Nyeri akut

N : 80 x/mnt
S: 37°c
RR : 22 x/mnt

2. DS : Appendiktomi
 Klien mengatakan demam,
badannya lemas, pusing dan Luka operasi Gangguan
membatasi gerak. Appendiktomi mobilitas Fisik
 Klien mengatakan untuk
beraktivitas di bantu oleh suami. 12 jam post op
Dan klien Appendiktomi
  mengatakan perawatan diri
( makan, minum, personal hyegene Adanya luka pada
dll ) dibantu oleh suaminya. abdomen dextra inferior
DO :
 Klien tampak diterlihat dibantu Keterbatasan aktivitas
untuk melakukan aktivitas seperti
ambil minum dan makan dibantu). Gangguan imobilitas fisik
 Klien terlihat terbaring lemah
diatas tempat tidur dan meringis
kesakitan.
3. DS : Post operasi appendiktomi Resiko
 Klien mengatakan belum minum kettidakseimbangan
dari 12 jam lalu sebelum operasi Efek tindakan anastesi elektrolite
karena diharuskan untuk puasa. umum

DO : Nyeri abdomen, flueqe

 Mukosa bibir klien terlihat kering, dan vomiting
dan pecah – pecah
 Klien terlihat pucat dan lemah Harus puasa

Resiko kekurangan cairan

elektrolite dalam tubuh

Diagnosa

1. Gangguan Nyeri akut berhubungan dengan post appendiktomi dibuktikan dengan nyeri
skala 6.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keenganan melakukan pergerakan
dibuktikan dengan fisik lemah.
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan efek samping prosedur
pembedahan dibuktikan post appendiktomi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R Umur : 32 Tahun

Diagnosa Medis : Post op Appendiktomi Ruang : Lantai 4 Bedah
Tanggal : 19 Februari 2019
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. DX : Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Identifikasi

Nyeri akut tindakan keperawatan nyeri nyeri sangat
berhubungan dengan selama 3x24 jam, maka (lokasi,durasi,frek penting dalam
post appendiktomi nyeri berkurang. uensi,kualitas, memilih
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : dan intensitas intervensi yang
nyeri skala 6. nyeri) setiap hari tepat dan
S: 6x/jam mengevaluasi
 Klien mampu keefektifan
mengontrol dari terapi
DS :
nyeri. yang
- Klien mengatakan
 Klien diberikan.
nyeri pada perut
melaporkan 2. Observasi tanda- 2. Untuk
kanan bawah post op
nyeri berkurang. tanda vital /8jam mengetahui
appendiktomi hari
O: keadaan umum
ke-1, nyeri seperti
 Klien tampak klien.
diremas-remas dan
rileks 3. Bimbing dan 3. Dapat
nyeri yang dirasakan
 Tanda-tanda ajarkan klien meningkatkan
hilang timbul dengan
vital dalam melakukan tehnik relaksasi rasa
skala nyeri 6.
batas normal relaksasi, tehnik nyaman

TD : nafas dalam. terhadap nyeri.

70/100mmHg – 4. Posisikan klien 4. Mengurangi

80/120mmHg. senyaman rasa nyeri.

DO :
- Klien tampak N : 60- mungkin
meringis kesakitan. 100x/menit (semifowler)
TD: 130/70mmHg, RR : 18- 5. Kolaborasi 5. Therapi
N:80x/menit, S: 22x/menit pemberian analgesik
37ºC, RR: Suhu : 36,5- antibiotik dan dapat
20x/menit. 37,5ºC obat analgesik membantu
- Terdapat luka di ketorolak 30mg mengurangi
abdomen kanan sesuai program. rasa nyeri.
bawah sepanjang
±6cm, luka tertutupi
oleh kasa, tampak
bersih dan tidak ada
perdarahan

Perencanaan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. DX : Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Nyeri

mobilitas fisik tindakan keperawatan adanya nyeri atau mempengaruhi
berhubungan dengan selama 3x24 jam keluhan fisik mobilitas fisik
keenganan mobilitas fisik lainnya setiap klien.
melakukan keinginan bergerak hari.
pergerakan meningkat. 2. Monitor kondisi 2. Untuk
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : umum selama mengetahui
fisik lemah. melakukan kondisi umum
S: mobilisasi setiap klien.
 Klien mengatakan hari.
DS :
sudah bisa 3. Bantu klien untuk 3. Untuk
- Klien mengatakan
bangun dan duduk. meningkatkan
demam, lemas, berjalan disekitar mobilisasi
pusing dan tempat tidur.
klien.
membatasi  Klien mengatakan
4. Bantu klien untuk 4. Agar dapat
pergerakannya. sudah mampu
berdiri dan memaksimalka
Klien tampak melakukan
berjalan n kemampuan
dibantu dalam beberapa aktifitas
disekitaran yang klien
melakukan seperti kekamar
mandi dengan tempat tidur. miliki.
perawatan diri yaitu
dibantun oleh 5. Libatkan keluarga 5. Untuk
makan, minum,
keluarga atau dalam membantu membiasakan
personal hygiene
perawat. klien klien
dan aktivitas
meningkatkan melakukan
perawatan diri O: pergerakan. aktifitas
lainnya.  Klien tampak rutinnya.
sudah bisa duduk
6. Ajarkan 6. Untuk
DO :  Klien tampak
mobilisasi memudahkan
- Klien tampak sudah bisa
sederhana yang klien
terbaring lemah bangun dan
harus dilakukan. beradaptasi
ditempat tidur, berjalan disekitar
 sehingga seluruh tempat tidurnya dengan
aktifitas dibantu oleh  Klien mampu aktifitasnya.
perawat dan melakukan

keluarga aktifitas seperti ke

kamar mandi
dengan bantuan
keluarga atau
perawat.

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

DX : Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

ketidakseimbangan tindakan keperawatan setiap 6 jam mengetahui
elektrolit berhubungan selama 1x24 jam kondisi umum
dengan efek samping kebutuhan elektrolit klien.
prosedur pembedahan dapat memenuhi kdm 2. Identifikasi tanda 2. Mengetahui
dibuktikan post klien. dan gejala kebutuhan
appendiktomi. dengan kriteria hasil : ketidakseimbanga elektrolite yang
DS : n elektrolite diperlukan oleh
- Klien mengatakan S: tubuhnya.
belum minum dari  Klien
12 jam sebelum mengatakan
operasi karena merasa lebih 3. Monitor intake 3. Untuk
diharuskan nyaman. output cairan mengetahui
berpuasa.  Klien adanya
 - mengatakan dehidrasi dan
sudah lebih mencegah syok
nyaman karena hipovolemik.
mukosa bibir 4. Kontrol tetesan 4. Untuk
tidak kering. infus setiap jam mengetahui
tetesan infus
DO : O: yang masuk.
- Mukosa bibir  Mukosa bibir 5. Kolaborasi 5. Untuk
tampak kering. lembab pemberian mempertahank
 Capilaryrefil suplemen an kebutuhan
kurang dari 2 elektrolite IV elektrolite
detik dalam tubuh
 Tidak
menunjukan
tanda-tanda
dehidrasi.

CatatanPerawatan
Nama Klien : Ny. R Umur : 32 tahun

DaignosaMedis : Post op Appendiktomi Ruang : Lt. 4 Bedah

Tgl Dx Kep Implementasi Respon Paraf

Senin 1 Pukul 15.00 WIB
19/02/19 1. Mengkaji karakteristik nyeri
(lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri)
setiap hari 3x 24 jam.
2. Membimbing dan ajarkan
klien melakukan Teknik
realaksasi yaitu Teknik nafas
dalam.
3. Melakukan observasi tanda
tanda vital :
Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
KU : Compos mentis
Skala nyeri : 6
TD : 130/70 MMHG
N : 80 x/mnt
S: 37°c
RR : 22 x/mnt
Pukul 14.00 WIB
1. Mengobservasi tanda-
tanda vital setiap 6 jam
sekali
1. Klien mengatakan nyeri pada
perut bawah kanan bekas luka
operasi, nyerisepertidiremas-remas,
nyeri hilang timbul, bertambah
nyeri saat klien bergerak dan skala
nyeri 6 (nyeri sedang) Euis
2. Klien mengatakan sudah
dapat melakukan teknik nafas
dalam untuk menghilangkan nyeri.
3. Klien terlihat melakukan
teknik nafas dalam dengan baik.
4. wajah klien tampak pucak dan
lemas.
1. Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
KU : Compos mentis
Skala nyeri : 6
TD : 130/70 MMHG
N : 80 x/mnt

Pukul 16.00 WIB
1. memberikan terapi obat
sesuai dengan resep yang
diberikan dokter.
II Pukul 18.00 WIB
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
2. Memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
setiap hari
3. Memfasilitasi aktifitas
mobilisasi
4. Melibatkan keluarga
S: 37°c
RR : 22 x/mnt
Memberikan ketorolac 30mg
melalui IV
1.1 Terapi telah diberikan
dengan lancar dan klien
mampu kooperatif selama
pemberian terapi
1. Klien mengatakan adanya
nyeri pada perut kanan
bawah bekas luka operasi.
Euis
2. Kondisi umum klien cukup
baik, terkadang klien tampak
meringis kesakitan.
3. Perawat dan keluarga
memfasilitasi alat bantu yaitu
kursi, dinding, pegangan
tempat tidur untuk
melakukan mobilisasi.
4. Keluarga klien terlibat aktif
dalam membantu klien
 dalam membantuk klien mobilisasi.
meningkatkan
pergerakan
5. Klien dan keluarga
5. Menganjurkan mengatakan akan melakukan
melakukan mobilisasi mobilisasi dini yaitu miring
dini kanan kiri dan belajar duduk.
6. Klien dapat melakukan
6. Mengajarkan mobilisasi miring kanan kiri dan belajar
sedrhana yang harus duduk.
dilakukan

III Pukul 14.00 WIB

1. Mengobservasi tanda- 1. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
tanda vital setiap 8 jam :
sekali KU : Compos mentis
Skala nyeri : 6
TD : 130/70 MMHG
N : 80 x/mnt
S: 37°c
RR : 22 x/mnt

Pukul 22.00 WIB TD: 140/80mmHg

N: 82x/Menit
S:36,5° C Euis
RR: 20x/menit

Pukul 06.00 WIB TD :130/80mmHg

N:80x/menit
S: 37°C
RR: 20x/menit
 1. Waktu pengisian±3 detik
2. Memonitor waktu 2. Klien masuk cairan melalui
pengisian kapiler intra vena (RL 500ml)
3. Memonitor intake 3. 20 tetes/menit
output cairan

4. Mengontrol tetesan
infus setiap jam

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R Umur : 32 tahun

DaignosaMedis : Post op Appendiktomi Ruang : Lt. 4 Bedah

Tanggal DS Evaluasi Paraf

Kep
Selasa I S:
20/02/19  Klien mengatakan mampu mengontrol rasa nyerinya
dengan teknik relaksasi nafas dalam.
 Klien mengatakan nyerinya berkurang dari segi :
skala nyeri 3.
O:
 Klien tampak lebih rileks setelah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam. Euis
 Pemeriksaan ttv :
TD : 120/80 MMHG
 N : 84X/mnt
S : 36 °C
RR : 22 x/mnt
A : Masalah nyeri teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan ke tahap selanjutnya
Selasa, I1 S: Euis
21/02/19  Klien mengatakan adanya peningkatan terhadap
mobilitas fisiknya
 Klien mengatakan mampu melakukan aktifitas secara
mandiri

O:
 Klien sudah dapat bangun dari tempat tidur dan
beraktivitas tanpa bantuan dari keluarga dan perawat

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan karna klien masih dirawat dan
harus mendapatkan perawatan medis.
 Rabu III S:
22/02/19  Klien mengatakan merasa lebih nyaman
 Klien mengatakan sudah lebih nyaman karena
mukosa bibir tidak kering dan sudah banyak minum
dan makan buah. Euis
O:
 Mukosa bibir klien tampak lembab
 Capilaryrefil kurang dari 2 detik
 Tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi (bibir
klien tampak lebab)

A : Masalah teratasi, pelepasan selang infus.

P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.