BIODATA PESERTA KOMPETISI SAINS NASIONAL

SD/MI TINGKAT KOTA PROBOLINGGO

TAHUN 2020

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

I. DATA SISWA
Nama Lengkap : SAVIRA AGUSTIN.
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo,28 Agustus 2008

Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl Klengkeng,
Wonoasih,
Kab./Kota Probolinggo
Telp. …………………………… HP 085895164689
Mata Pelajaran :  Matematika  IPA
Prestasi yang pernah diraih : ………………………………………………………………………

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : SD Badrut Tamam
Alamat Sekolah : Jl Klengkeng No 22 Kel Wonoasih Kec, Wonoasih
Telp (0355)4430196 Fax......................................
Email: sdbadruttamam@yahoo.co.id

II. DATA ORANG TUA/WALI MURID

Nama : Ayah : Abdul Wahab
Pekerjaan : Petani/Perkebun
Ibu : Sutik
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Probolinggo, Februari 2020

(SAVIRA AGUSTIN)

Catatan : berilah tanda centang ( √ ) pada pilihan yang tersedia

 BIODATA PESERTA KOMPETISI SAINS NASIONAL
SD/MI TINGKAT KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2020

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

I. DATA SISWA
Nama Lengkap : Vina Vernanda Juliantin
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 31 Juli 2010

Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl Klengkeng
Wonoasih
Kab./Kota Probolinggo.
Telp. …………………………… HP. ..…………………………............
Mata Pelajaran :  Matematika  IPA
Prestasi yang pernah diraih : ………………………………………………………………………

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : SD Badrut Tamam
Alamat Sekolah : Jl Klengkeng No 22 Kel Wonoasih Kec, Wonoasih
Telp (0355)4430196 Fax......................................
Email: sdbadruttamam@yahoo.co.id

II. DATA ORANG TUA/WALI MURID

Nama : Ayah : Suhud
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Ibu : Asmaul Hosnawiyah
Pekerjaan : Ibu RumahTangga

Probolinggo, Februari 2020

Foto 3 x 4
Berwarna

(VINA VERNANDA JULIANTIN)

Catatan : berilah tanda centang ( √ ) pada pilihan yang tersedia