LEMBAR KERJA

DATABASE PASIEN

Nama Dokter :

NO RM :

Diagnosa :

Ruang / Bangsal :

A. Demografi

Nama : Umur : tahun

Jenis Kelamin : Tinggi : cm

Berat badan : kg

Pekerjaan :

B. Keluhan Utama :

C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini :

…..

…..
D. Sejarah Medis terdahulu (jika ada)

Penyakit Onset Membaik/sembuh Resep

E. Kepatuhan: Baik: ….. Sedang: ….. Jelek:

Komentar………………………………………………………………………………

F. Sejarah alergi : Ya:…… Tidak:…….. Tidak diketahui: …..

Tipe:……………………………………………………………………………………..

G. Sejarah sosial :

Merokok: Ya:….. Tidak:……

Alkohol: Ya:….. Tidak:…..

H. Sejarah Obat

1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi obat resep

Ya…. Tidak ….. , Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama
pemakaian dan kegunaan)

….

…
2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ? Ya … Tidak …

Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan
kegunaan)

…..

…..

3. Penilaian sejarah obat: (jika ada)

 Ketidakpatuhan pasien…………………………………………………………….

 Pengetahuan tentang obat kurang………………………………………………….

 Cara menggunakan obat tidak benar

 Komunikasi kurang cukup dengan profesi kesehatan lainnya…………………….

 Reaksi efek samping obat

 Masalah yang berhubungan dengan obat lainnya ………………………………….