SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
NIM/No ID : ...................................................................................
Institusi Pendidikan : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di rumah sakit akan selalu taat dan patuh pada
tata tertib yang berlaku,
2. Sanggup selalu melaksanakan protokol kesehatan selama praktik di RS baik
didalam lingkungan RS maupun sedang tidak berdinas di RS
3. Sanggup menghindari acara – acara yang menimbulkan kerumunan saat tidak
berdinas di RS selama proses praktik.
4. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di rumah
Sakit diketahui terdampak Virus Covid-19
5. Segala hal yang berkaitan dengan Covid–19 adalah tanggung jawab masing-
masing pribadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.

Tegal, ...........................2021
Yang Membuat Pernyataan

Meterai

……………………………