1

Jakarta, ...... ....................... ........

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Sarana Kepada Yth.
Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Satuan Pelaksana
Tradisional Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan .................
di-
Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional,
dengan data - data sebagai berikut :

1. Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Alamat & No.Telephon :
c. PeKerjaan sekarang :

2. Sarana Pengobatan Tradisional yang diajukan

a. Nama Sarana Pengobatan Tradisional
b. Alamat :
c. Telephon / Fax :
d. Kota :
e. Propinsi :

Kami sampaikan pula data dan persyaratan yang diperlukan untuk proses pemeriksaan :

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan
keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA
atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU, UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku [Fotokopi]
8. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional penanggung jawab griya atau panti
[Fotokopi]
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a) Biodata pemilik
b) Biodata penanggung jawab griya atau panti
c) Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan
d) Denah lokasi tempat praktik
e) Denah ruangan praktik
f) Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
g) Daftar tarif
10. Jika tanah atau bangunan disewa:
a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan
c) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
 2

Demikian dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
Rp 6.000
(........................................)
 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional.

Nama :
Alamat :

Merupakan usaha milik pribadi (perseorangan) dan bukan merupakan perusahaan

gabungan atau perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

(........................................)
 4

DAFTAR KETENAGAAN
SARANA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
……………………………………
JL. …………………………………………

JAKARTA

PENANGGUNG JAWAB :

TENAGA PELAKSANA :

TENAGA ADMINISTRASI :

DOKTER KONSULTAN :

TENAGA LAIN :

JAKARTA, ...... ..................... ……

PEMOHON,

(......................................)
 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada:

Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................
Alamat : .........................................................................................

Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut

melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Klinik
Pengobatan Tradisional yang lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi SIP
3. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

(........................................)
 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada :

Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................
Alamat : .........................................................................................

Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut

melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi SIP
2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

(........................................)
 7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / tenaga pelaksana pada :

Nama : Klinik Pengobatan Tradisional ........................................
Alamat : .........................................................................................

Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional ............................................... tersebut

melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi SIP
2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

(........................................)
 8

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI PERATURAN

PERUNDANG - UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang
pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

(........................................)
 9

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL
………………………………
JL. ……………………………………

JAKARTA

No.
JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

JAKARTA, .... ……………….. ……

PENANGGUNG JAWAB,

(.........................................)
 10

DAFTAR PERALATAN
SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL
………………………………
JL. ……………………………………

JAKARTA

No.
JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN

JAKARTA, .... ……………….. ……

PEMOHON,

(.........................................)
 11

DAFTAR BAHAN/JAMU TRADISIONAL

SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL
………………………………
JL. ……………………………………

JAKARTA

No. BATAS
NAMA BAHAN KEGUNAAN KETERANGAN
KADAR

JAKARTA, .... ……………….. ……

PEMOHON,

(.........................................)