FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )

No. Kode Unit Judul Unit

Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan

1.

KES.PG02.056.01
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )

Melakukan
Evaluasi Hasil
Implementasi
Asuhan
Keperawatan

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Dapat di lakukan untuk di lakukan asessmen kompetensi Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
Nama Asesi : Tanggal/Waktu

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra asesmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.056.01
Judul : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1:
Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi
1.1 Respon-respon 1.1.1 Apakah anda mampu mengidentifikasi
klien/pasien Respon-respon klien/pasien terhadap
terhadap impelementasi ?
impelementasi
dapat
diidentifikasi.

1.2 Data respon 1.2.1 Apakah anda mampu

yang diperoleh menganalisa Data respon yang
dianalisa. diperoleh ?

1.3 Kesesuaian 1.3.1. Apakah anda mampu mengevaluasi

hasil dengan kesesuaian dengan kriteria hasil ?
kriteria hasil
dievaluasi

Elemen Kompetensi 2:
Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan perubahan
impelemntasi
2.1 Hubungan 2.1.1 Apakah anda mampu
kepercayaan menumbuhkan/menciptakan
ditumbuhkan. Hubungan kepercayaan ?
2.2 Hasil 2.2.1 apakah anda mampu menjelaskan Hasil
impelementasi ?
impelement
asi
dijelaskan.

2.3 Perubahan 2.3.1 Apakah anda mampu

tindakan menjelaskan Perubahan
atas hasil tindakan atas hasil evaluasi ?
evaluasi
dijelaskan.

Elemen Kompetensi 3:
Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah dilakukan
3.1 Pengumpulan 3.1.1 Apakah anda mampu melakukan
data Pengumpulan data kembali
kembali setelah impelemntasi ?
setelah
impelemnta
si,
dilakukan.

3.2 Pembandinga 3.2.1 Apakah anda mampu melakukan

n atas data Pembandingan atas data yang
yang diperoleh dengan tujuan ?
diperoleh
dengan
tujuan
dilakukan.

3.3 Kesesuaian 3.3 1 apakah anda mampu

hasil membandingkan Kesesuaian hasil
dengan dengan rencana ?
rencana
dibandingk
an.

3.4 Jika 3.4.1 Apakah anda mampu membuat

diperlukan, Jika diperlukan, rencana
rencana perubahan implementasi ?
perubahan
implementa
si dibuat.

Elemen Kompetensi 4:
Melakukan evaluasi
4.1 Respon 4.1.1 Apakah anda mampu melakukan
klien/pasie tindakan atas respon
n atas klien/pasien ?
tindakan
dilakukan.

4.2 Respon 4.2.1 Apakah anda mampu

klien/pasie membandingkan Respon
n klien/pasien dengan keadaan
dibandingk yang diharapkan ?
an dengan
keadaan
yang
diharapkan.

4.3.1 Apakah anda mampu

4.3 Tindak lanjut
menetapakan Tindak lanjut ?
ditetapkan.

Elemen Kompetensi 5:
Mendokumentasikan tindakan respon pasien

5.1 Setiap 5.1.1 Apakah anda mampu mencatat

tindakan Setiap tindakan dan perubahan
dan rencana tindakan ?
perubahan
rencana
tindakan
dicatat.

5.2 Respon atas 5.2.1 Apakah anda mampu mencatat

tindakan Respon atas tindakan dan hasil
dan hasil pembahasan tindakan ?
pembahasa
n tindakan
dicatat.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi

: :
Asesor Tempat

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK II

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
 SPO Dokumentasi ASKEP ( SPO No……)
 SPO Keselamatan Pasien ( SPO No…….)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.056.01

Judul Unit : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan.

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.1 Mengidentifi 1.1.1Respon- 1.1.1 mengidentifi Uji tulis Daftar 1. lembar

kasi setiap respon kasi respon pertanyaan CPPT
klien/pasien klien/pasien observasi 2. Rekam
respon yang
Cek list
diharapkan terhadap terhadap Medis
observasi
dari satu impelementasi implementas
implementa dapat i (K,P)
si diidentifikasi.

1.1.2 Data 1.1.2 Uji Lisan Daftar

respon menganalisa pertanyaan
yang data respon yang
diperoleh diperoleh (P)
dianalisa.

1.1.3 Kesesuaia 1.1.3 Uji Lisan Daftar

n hasil mengevaluasi pertanyaan
dengan Kesesuaian hasil
Observasi Lembar
kriteria dengan kriteria observasi
hasil hasil (K,P)
dievaluasi
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.1 Mempersiap 2.1.1 Hubungan 2.1.1 Asesi observasi Lembar

kan klien/ kepercaya mampu observasi
1. Lemba
pasien an menumbuh
r CEPT
untuk ditumbuhk kan
2. Rekam
menerima an. hubungan
medis
hasil atau kepercayaa
melakukan n(K)
perubahan
2.1.2 Hasil menjelaskan observasi Cek list
impelemnta
impelemen Hasil observasi
si
tasi impelementasi
dijelaskan. (K)

2.1.3 Perubahan menjelaskan Uji tulis Daftar Lembar CPPT

tindakan Perubahan pertanyaan
atas hasil tindakan atas Rekam medis
evaluasi hasil evaluasi (P)
dijelaskan.

3.1 Melakukan 3.1.1 Pengumpul melakukan observasi cek list

tindakan dari an data Pengumpulan observasi
impelementasi kembali data kembali
keperawatan setelah setelah
yang telah impelemnt impelemntasi (K)
dilakukan asi,
dilakukan.

3.1.2 Pengumpul Melakukan Uji lisan Daftar

an data Pengumpulan pertanyaan
kembali data kembali
setelah setelah
impelemnt impelemntasi
asi, ( P)
dilakukan.

3.1.3 Kesesuaia Membandingkan Uji lisan Daftar

n hasil Kesesuaian hasil pertanyaan
dengan dengan rencana observasi
Cek list
rencana ( K,P ) observasi
dibandingk
an.
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

3.1.4 Jika Membuat Jika Uji tulis Daftar

diperlukan, diperlukan, pertanyaan
rencana rencana
perubahan perubahan
implement implementasi
asi dibuat. (P)

4.1 Melakukan 4.1.1 Respon Merespon observasi Cek list 1. Lemba

evaluasi klien/pasie klien/pasien atas observasi r CPPT
n atas tindakan yang di 2. Rekam
tindakan lakukan ( K ) medis
dilakukan.

4.1.2 Respon Mengharapkan observasi Cek list

klien/pasie Respon observasi
n klien/pasien
dibandingk dibandingkan
an dengan dengan keadaan
keadaan (K )
yang
diharapkan

4.1.3 Tindak Menetapkan Uji lisan Daftar

lanjut Tindak lanjut ( P) pertanyaan
ditetapkan.

5.1 5.1.1 Setiap Mencatat Setiap Uji Lisan Daftar 1. Lemba

Mendokument tindakan tindakan dan pertanyaan r CPPT
asikan dan perubahan 2. Rekam
tindakan perubahan rencana tindakan medis
respon pasien rencana (P)
tindakan
dicatat.

5.1.2 Respon Mencatat Uji tulis Daftar

atas Respon atas pertanyaan
tindakan tindakan dan
dan hasil hasil
pembahas pembahasan
an tindakan ( P )
tindakan
dicatat.

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal