PELAPORAN
EFEK SAMPING OBAT , KTD
No. Dokumen :
Tanggal terbit :
SOP
No. Revisi :
Halaman : 1/2
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas NIP. 19650404 199203 1 013
Karanngdadap
Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Lampiran
PENCATATAN, PEMANTAUAN,
PELAPORAN
EFEK SAMPING OBAT , KTD
DAFTAR No. Dokumen :
Tanggal audit :
TILIK Pokja : UKP
Unit/Program : FARMASI
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala
drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas
NIP. 19650404 199203 1 013
Karanngdadap
Dilakukan
No Daftar Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Anda telah membaca SOP ini?
2 Apakah Anda sudah mengimplementasikan SOP ini?
3
4
5
6
dst
CR : .........................%
Yang mengaudit :
1. Nama ................(ttd)............
2. .......................
3. ......................