Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : Petricia Wulan Dari

NIM : P27224019096

Prodi/Semester : Sarjana Terapan Berlanjut Profesi/Semester 4

Nama Orang Tua/Wali : Mulyadi

No. Handphone : 0895363332852

Alamat Lengkap : Selokaton Rt 06/Rw03 Gondangrejo Karanganyar

Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan*) pada putri kami untuk


mengikuti Praktik Lahan di RSUD Simo dengan tetap mengikuti protokol
kesehatan di Wilayah RSUD Simo dan tidak akan menuntut jika terjadi kasus
COVID-19 pada putri kami.

Gondangrejo,31 Januari 2021

Orang Tua/Wali

....................................

Anda mungkin juga menyukai