PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jl. Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

No. 02/kak/PPK-BLUD RSDGJ/T-CS/III/2020

PROGRAM : Pelayanan Kesehatan Lanjutan RSD Gunung Jati

Kota Cirebon
KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Lanjutan
PEKERJAAN : Belanja Jasa Lainnya Pengadaan Jasa Cleaning
Service.
SUMBER ANGGARAN : BLUD RSD Gunung Jati Kota Cirebon
TAHUN ANGGARAN : 2020

A. PENDAHULUAN
Pembangunan di bidang Perumahsakitan bertujuan untuk
meningkatkan mutu kesehatan masyarakat, cakupan dan efisiensi
pelaksanaan rujukan medis dan rujukan kesehatan secara terpadu dimana
RSD Gunung Jati saat ini ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi Jawa Barat
sebagai Rumah Sakit Rujukan Regional Wilayah Jawa Barat Bagian Timur.
Menyikapi permasalahan diatas, Rumah Sakit Daerah GunungJati
Kota Cirebon merupakan fasilitas pelayanan kesehatan public milik
Pemerintah Kota Cirebon dengan Luas Tanah sebesar 64.340 m² dan Luas
Bangunan sebesar 12.763 m² dengan Type kelas B Pendidikan Utama
Klasifikasi A dan telah terakreditasi Paripurna Versi SNARS Ed.1. Dengan
didukung fasilitas jumlah tempat tidur sebanyak 428 buah serta jumlah
SDM sebanyak 1.314 orang.
RSD Gunung Jati memiliki letak cukup strtategis yaitu di kawasan
perkotaan yang mudah di akses oleh kendaraan umum dari berbagai
jurusan dimana secara empiris RSD Gunung Jati kota Cirebon merupakan
Rumah Sakit Rujukan Wilayah III Cirebon yang cakupan pelayanannya
meliputi : Kota Cirebon, Kabupaten Cirebon, Kabupaten Kuningan,
Kabupaten Majalengka dan Kabupaten Indramayu serta yang berasal diluar
Wilayah III Cirebon seperti Kabupaten Brebes dan Tegal.
Kinerja pelayanan kesehatan RSD Gunung Jati Kota Cirebon tahun
2017-2019 dapat dilihat dari jumlah kunjungan pasien yaitu :
 Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tahun 2017– 2019

Tahun
No Instalasi
2017 2018 2019
1. Instalasi RawatJalan 233.081 207.160 164.224
2. Instalasi Rawat Inap 26.457 24.114 27.041
TOTAL 259.538 231.274 191.265

Jumlah total kunjungan mengalami penurunan yang cukup signifikan

akan tetapi kondisi demikian tetap membutuhkan upaya pemeliharaan
lingkungan pelayanan yang memadai untuk meningkatkan kinerja pelayanan
yang lebih baik, kondisi-kondisi pencapaian kinerja pelayanan tentunya
adalah sebuah kinerja kolaborativ yang tidak bisa dipisah dari kinerja
pelayanan jasa cleaning service.
Strategi dan rencana capaian kinerja tahun 2020 harus diimbangi
dengan dukungan pemeliharaan lingkungan tempat pelayanan yang bersih,
terhindar kemungkinan bahaya resiko kesakitan dan penyebaran penyakit
dikarenakan lingkungan pelayanan yang kurang sehat.
Fokus Orientasi RSD Gunung Jati Kota Cirebon ini diarahkan kepada
konsep terpenuhinya Kualitas Mutu Pelayanan Perlindungan Keselamatan
Pasien yang berusaha memberikan pelayanan yang sebaik mungkin dan
memuaskan bagi masyarakat internal (karyawan) dan khususnya
masyarakat external dalam hal ini pasien (customer satisfaction), dengan
harapan mampu menjadi Rumah Sakit Daerah terdepan sebagai Rumah
Sakit Daerah Rujukan Regional Jawa Barat Wilayah Timur yang mampu
bersaing dengan RSD Rujukan Regional Jawa Barat wilayah lainnya.
Beranjak dari harapan di atas rumah sakit harus mewujudkan guna
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan kepada masyarakat salah
satunya dengan menyediakan tenaga cleaning service secara outsourcing
dengan harapan prinsip efektif efisien terpenuhi.

B. TUJUAN
Tujuan umum terpenuhinya kualitas kebersihan tempat pelayanan dalam
upaya melaksanakan program pelayanan kesehatan lanjutan dan
terpenuhinya Kualitas Mutu Pelayanan dan Perlindungan Keselamatan
Pasien.
Tujuan Khusus :
1. Kebersihan Lingkungan;
 2. Pencegahan infeksi;
3. Keindahan lingkungan;
4. Kepuasan pelanggan.

C. SPESIFIKASI TEKNIS
Spesifikasi Teknis Pengadaan Jasa cleaning service yang dibutuhkan sebagai
berikut :
1. LINGKUP KEGIATAN
a. Ruang Perkantoran :
- Kantor Manajemen: Direktur, Wakil Direktur Umum dan Keuangan,
Kabag Umum, dan Tata Usaha, PRM, SIMRS, Bagian Keuangan, ruang
jaga dokter, ruang komite medik;
- Kantor Manajemen: Wakil Direktur Penunjang Medis dan Pendidikan,
Kabid penunjang medis, Wadir Direktur Pelayanan dan Keperawaatan,
Kabid Yanmed, ruang pertemuan Diklat Atas dan Kantor Kepegawaian.
b. Ruang Rawat Inap: Ruang VIV, Kelas I, II, III, Ruang Intensiv dan kamar
bedah.
c. Ruang Rawat Jalan: Rawat jalan atas dan bawah, One Day Care. HOT, hd,
Klinik PTRM, TB MDR dan seroja.
d. Ruang IGD
e. Ruang Pelayanan Penunjang medis : Radiologi, Laboratorium, Cathlab
f. Area Publik meliputi: seluruh selasar rumah sakit

2. RUANG LINGKUP KERJA

Ruang lingkup kerja menyesuaikan dengan pelayanan di rumah sakit
sebagai berikut:
a. Kebersihan area ruang kerja Kantor Manajemen, Ruang Rawat Inap,
Ruang Rawat Jalan, IGD, Ruang Pelayanan Penunjang Diagnosis dan Area
Publik meliputi: meubelair, peralatan kantor, dinding sekat/ partisi,
pintu, gorden, jendela, langit-langit gedung, langit-langit selasardan
balkon luar ruang kerja termasuk pembuangan sampah medis dan
sampah non medis;
b. Kebersihan toilet/kamar mandi/WC: pimpinan, staff, ruang rapat dan area
publik meliputi: Lantai, dinding, wastafel, cermin urinoir, kloset, saluran
air kotor, jendela pintu, langit-langit.
c. Kebersihan Area Publik meliputi seluruh selasar luar: rawat inap, rawat
jalan, IGD, pelayanan penunjang diagnostic dan perkantoran dan kamar
mandi publik/pengunjung pasien, kebersihan taman dan saluran air
 domestic halaman depan serta kebersihan taman dan saluran air domestic
halaman dalam;
d. Kebersihan loby, tangga, Ruang Lift, dinding marmer / keramik, teralis
tangga, dan tempat sampah umum;
e. Pengawasan oleh supervisor cleaning service terhadap kinerja cleaning
service dan manajemen komplain;
f. Laporan harian dan bulanan

3. KUALIFIKASI TENAGA KERJA

1. Tenaga Supervisor 1 (Satu) Orang, dengan kualifikasi :
1) Pria, usia minimal 20-40 tahun, melampirkan KTP/SIM;
2) Memiliki Ijazah minimal S1 semua jurusan (melampirkan copy
ijazah);
3) Memiliki pengalaman sebagai Supervisor di bidang Jasa Kebersihan
minimal 3 (tiga) tahun dibuktikan dengan referensi pekerjaan dari
user/SK pengangkatan sebagai karyawan tetap dari perusahaan
penyedia jasa sesuai bidang kualifikasi;
4) Memiliki Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
5) Memiliki surat keterangan sehat;
6) Memiliki Keterangan Surat Bebas Narkoba dari Instansi
Laboratorium Kesehatan yang berwenang;
7) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan Bantuan Hidup
Dasar (BHD) dari personil yang diusulkan;
8) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan Penangaan Limbah
B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) di Lingkungan Rumah Sakit dari
personil yang diusulkan
9) Surat pernyataan menjamin keaslian dokumen yang diberikan dan
bersedia dihadirkan saat pembuktian kualifikasi;
10) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan penggunaan APAR
(Alat Pemadam Api Ringan) dari personil yang diusulkan;
11) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan pengendalian
Penyakit Infeksi (PPI) dari personil yang diusulkan;
(Melampirkan: hasil pindai Ijazah, e-KTP, Referensi Pengalaman,
Surat pernyataan sanggup membuat Keterangan Sehat, Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Surat pernyataan sanggup
membuat Keterangan Bebas Narkoba, Surat pernyataan sanggup
mengikuti Pelatihan BHD, Penanganan Limbah B3 (Bahan
 Berbahaya dan Beracun), Penggunaan APAR dan PPI dalam dokumen
penawaran teknis).
2. Manager Area cleaning service 3 (tiga) orang dengan kualifikasi :
1) Pria, usia minimal 20-40 tahun;
2) Memiliki Ijazah minimal D1, melampirkan copy Ijazah ;
3) Memiliki pengalaman sebagai Manager Area di bidang jasa
kebersihan minimal 1 ( satu ) Tahun dibuktikan dengan refrensi
perkerjaan dari user / SK Pengangkatan sebagai karyawan dari
perushaan penyedia jasa sesuai bidang kualifikasi;
4) Memiliki surat keterangan catatan Kepolisian ( SKCK );
5) Memiliki surat keterengan sehat ;
6) Memiliki keterangan surat bebas Narkoba dari LABKES yang
berwenang;
7) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan Hidup Dasar ( BHD )
Dari personil yang diusulkan;
8) Surat pernyataan sanggup mengikuti pelatihan penanganan limbah
B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) di lingkungan Rumah Sakit
dari personil yang diusulkan.
9) Surat pernyataan menjamin keaslian dokumen yang diberikan dan
bersedia dihadirkan pada saat pembuktian kulifikasi apabila
dibutuhkan.
10) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan penggunaan APAR
(Alat Pemadam Api Ringan) dari personil yang diusulkan;
11) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan pengendalian
Penyakit Infeksi (PPI) dari personil yang diusulkan;
(Melampirkan: hasil pindai Ijazah, e-KTP, Referensi Pengalaman,
Surat pernyataan sanggup membuat Keterangan Sehat, Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Surat pernyataan sanggup
membuat Keterangan Bebas Narkoba, Surat pernyataan sanggup
mengikuti PelatihanBHD, Penanganan Limbah B3 (Bahan Berbahaya
dan Beracun), Penggunaan APAR dan PPI dalam dokumen
penawaran teknis).
3. Cleaning Service 75 (tujuh puluh lima) Orang, dengan kualifikasi :
1) Pria, Usia 20 – 40 Tahun;
2) Memiliki ijzah minimal SLTA/sederajat semua jurusan;
3) Melampirkan kartu identitas diri (e KTP/SIM/dan sejenisnya);
4) Memiliki pengalaman sebagai Cleaning Service di bidang Jasa
Kebersihan/Kebersihan dalam Ruangan minimal 1 (satu) paket
 pekerjaanyang dibuktikan dengan referensi pekerjaan dari user/ SK
pengangkatan sebagai karyawan tetap dari perusahaan penyedia jasa
sesuai bidang kualifikasi;
5) Memiliki Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)dari Kepolisian
setempat yang masih berlaku;
6) Memiliki surat keterengan sehat ;
7) Memiliki Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Instansi
Laboratorium Kesehatan yang berwenang;
8) Surat pernyataan bersedia di hadirkan saat pembuktian kualifikasi,
Apabila perusahaan dinyatakan lulus kulifikasi ;
9) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan Bantuan Hidup
Dasar (BHD)dari personil yang diusulkan;
10) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan Penangaan Limbah
B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) di Lingkungan Rumah Sakitdari
personil yang diusulkan;
11) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan penggunaan APAR
(Alat Pemadam Api Ringan) dari personil yang diusulkan;
12) Surat pernyataan sanggup mengikuti Pelatihan pengendalian
Penyakit Infeksi (PPI) dari personil yang diusulkan;
(Melampirkan: hasil pindai Ijazah, e-KTP, Referensi Pengalaman,
Surat pernyataan sanggup membuat Keterangan Sehat, Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Surat pernyataan sanggup
Keterangan Bebas Narkoba, Surat pernyataan sanggup mengikuti
PelatihanBHD, Penanganan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan
Beracun), Penggunaan APAR dan PPI dalam dokumen penawaran
teknis).

4. PERLENGKAPAN
Setiap personil harus dilengkapi dengan:
1. Peralatan Kebersihan Ruangan Kantor
2. Alat Tulis kantor
3. Pakaian Seragam Lengkap(Seragam &Sepatu)
4. Alat Pelindung Diri (APD)

5. FASILITAS PEGAWAI
1. BPJS Ketenagakerjaan
2. BPJS Kesehatan
3. Tunjangan lainnya
6. JAM KERJA

No. Kegiatan Waktu

A. Cleaning Service Perkantoraan, Area public (selasar)
Rawat Jalan, Ruang Pelayan Penunjang Medis, taman dan
saluran air domestic taman depan dan taman dalam
1. Masuk kerja 06.00 WIB
2. Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 06.00 – 10.30 WIB
menyedot debu; membersihkan daun
pintu jendela dan sekat/dinding kaca;
membersihkan WC; membuang dan
membersihkan tempat sampah
umum/sampah medis ;

3. Membersihkan WC; membuang 10.30 – 12.00 WIB

sampah umum/sampah medis
Ishoma 12.00-13.00 WIB
4. Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 15.00 – 16.00 WIB
membersihkan daun pintu jendela
dan dinding kaca; membersihkan WC;
membuang sampah umum/sampah
medis;
5. Pulang kerja 16.00 WIB

B. Cleaning Service Ruang Rawat Inap dan IGD

1 Shift Pagi
Masuk kerja 06.00 WIB
Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 06.00 – 10.30 WIB
menyedot debu; membersihkan daun
pintu jendela dan sekat/dinding kaca;
membersihkan WC ; membuang dan
membersihkan tempat sampah
umum/sampah medis;
Membersihkan alat-alat perawatan ; 10.30 – 12.00 WIB
membuang sampah umum/sampah
medis
Ishoma 12.00-13.00 WIB
Menyapu lantai, dinding, 13.00 – 14.00 WIB
Membersihkan alat-alat perawatan,
membersihkan daun pintu jendela
dan dinding kaca; membersihkan WC;
membuang sampah umum/sampah
medis;
Serah terima jaga shift-Pulang kerja 14.30 WIB

2 Shift Sore
Masuk kerja 14.00 WIB
Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 14.00 – 16.00 WIB
menyedot debu; membersihkan daun
pintu jendela dan sekat/dinding kaca;
membersihkan WC; membuang dan
membersihkan tempat sampah
umum/sampah medis;
Membersihkan WC; membuang 16.30 – 17.30 WIB
sampah umum/sampah medis
 Ishoma 17.45-18.30
Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 18.30 – 21.00 WIB
membersihkan daun pintu jendela
dan dinding kaca; membersihkan WC;
Membersihkan alat-alat perawatan,
membuang sampah umum/sampah
medis;
Serah terima jaga shift sore ke shift 21.30 WIB
malam - Pulang kerja

3 Shift Malam Cleaning Service IGD

Masuk kerja 21.00 WIB
Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 21.00 – 22.30 WIB
membersihkan daun pintu jendela
dan sekat/dinding/gorden kaca;
membersihkan WC; Membersihkan
alat-alat perawatan; membuang dan
membersihkan tempat sampah
umum/sampah medis;

Membersihkan WC; membuang 23.00 – 24.30 WIB

sampah umum/sampah medis
Menyapu lantai, dinding, dan plafon; 04.00 – 06.00 WIB
membersihkan daun pintu jendela
dan dinding kaca; membersihkan WC;
membersihkan peralatan perawatan
membuang sampah umum/sampah
medis;
Serah terima jaga shift malam ke shift 06.30 WIB
pagi -Pulang kerja

c CLEANING SERVICE AREA TAMAN SALURAN AIR DAN

KEBUN
Membersihkan sampah di area kebun,
taman dan lorong-lorong antar
bangunan, memotong dahan, ranting 06.00 -15.00
dan daun yang kering dan pohon WIB
terlalu rindang, saluran air dan got
Membersihkan gorong – gorong air
taman depan luar bangunan RS

7. PENGUPAHAN
Sistem pengupahan meliputi besaran komponen biaya langsung personil
dan biaya langsung non personil (include bahan habis pakai pekerjaan
cleaning service) dan dilakukan pengupahan/penggajian setiap bulan
berjalan.

D. STANDAR MINIMAL KETENAGAAN CLEANING SERVICE

DAFTAR KEBUTUHAN TENAGA CLEANING SERVICE PER UNIT KERJA

DAN AREA PUBLIK
VOL
NO NAMA UNIT KERJA SDM KET
Rawat Inap, Rawat Jalan an IGD
 1 Nyimasgandasari Atas + Klinik pakungwati 2
2 Nyimasgandasari Bawah + Klinik HOT 1
3 Pakungwati Atas 2
4 Cakrabuana 2
5 Kiansantang 1
6 Toilet Umum 1
7 Stroke Unit / Ruang Mawar 1
8 Anyelir 1
9 Prabusiliwangi Lt 1-2 2
10 Prabusiliwangi Lt3-4 2
11 Soka 1
12 Kemuning 1
13 MDR TB Soedirman+Klinik MDRTB 1
14 Rawat Jalan Atas 2
15 Rawat Jalan Bawah 2
16 NICU, Ferinatologi dan VK 1
17 ICU & PICU 2
18 OK CMU 4
19 HCU, ICCU, Cathlab 2
20 Radiologi 1
21 Laboratorium 1
22 IGD terpadu 18
23 Helper / Portir IGD 8
24 HD & selasar HD 2
25 R. Dahlia, Seroja dan Forensik 1
26 Laundry dan IPSRS 1
27 Taman, kebun, saluran air, got-got dalam RS 2
Taman, kebun saluran air, gorong – gorong, luar 2
28 bangunan RS
Jumlah sub total 67

Cleaning Service Area Publik

29 Lt 2 : Kantor Wadir Jang Med, Wadir Yanmed
,Kantor Jang Med, Kantor Yan Men, UP & Ruang
Diklat 1

30 Kantor Direktur, Wadir UK , TU, Kantor Kabag

Umum, IPPKU, Gerbang Loby & selasar ujung HD
s/d ujung SIM RS 1

31 Zona Selasar I : depan BJB, depan komite medik,

saping farmasi dan samping Ruang TPA s/d ujung
IPPKU 1

32 Zona Selasar II: depan Gudang Barang, depan

Radiologi, depan Lab, depan Lab Rajal, belakang
Rajal sampai ujung Rajal 1

33 Zona Selasar III: depan HCU, depan

Pakungkungwati, depan Cathlaab, simpang Gizi,
sampai ujung PA 1
34 Zona Selasar IV: depan Gizi, depan laundry, depan
forensic, depan seroja, depan dahlia, depan mesjid,
depan MDR TB sampai ujung rajal 1

35 CS Selasar jaga sore 2

36 Reliver 3
Jumlah sub total 11

37 Supervisor Cleaning Service 1

Jumlah sub total 1
Jumlah Total 79

E. STANDAR MINIMAL PERALATAN

Yang harus disiapkan penyedia :

NO STANDAR ALAT (per tahun) VOLUME SATUAN

1 Baju Seragam Kerja @2 stel 158 Stel
2 Sepatu Kerja 79 Pasang
3 Gunting Rumput 2 Pcs
4 Gergaji 2 Pcs
5 Gunting dahan/ranting 5 Pcs
6 Arit 5 Pcs
7 Cangkul 5 Pcs
8 Pengki 5 Pcs
9 Sekop 5 Pcs
10 Sarung tangan panjang karet 20 Pasang
11 Tangga Lipat 1 Unit
12 Mesin Polisher 1 Unit
13 Vacuum Cleaner 2 Unit
14 Cable Roll 25 M 1 Unit

PERALATAN PENDUKUNG KERJALAIN

1 Lap Kotak 5 Lusin
2 Ember plastic 50 Pcs
3 Sprayer 40 Pcs
4 Floor Wiper 40 Pcs
5 Tapas hijau 15 Lusin
6 Sikat Tangkai 50 Pcs
7 Sikat Tangan 50 Pcs
8 Sapu Nilon 50 Pcs
9 Rack Ball / Sapu plafon sawang 10 Pcs
10 Sarung Tangan Karet 1box isi 100 5 Box
11 Kwas 2” 50 Pcs
12 Kape 40 Pcs
13 Stick Map Stainless 50 Pcs
14 Stick Lobby Duster 60 50 Pcs
15 Kain Map 100 Pcs
16 Kain Lobby Duster 60 100 Pcs
17 Wiper Kaca 45 Cm 40 Pcs
18 Gayung 40 Pcs
19 Batu Apung 5 Kg
20 Dustpan Plastik/serokan tangkai 40 Pcs
21 Lap Kanebo 50 Pcs
22 Sikat Toilet 50 Pcs
23 Pad Merah 16” 12 Pcs
24 Masker Kain 1box isi 10 12 Pak
25 Masker cantol telinga sensi 20 Box
26 Kop WC 12 Pcs
27 Kemoceng micrififel cendol 20 Pcs
28 Sign Floor 20 Unit
29 Double Bucket 14 Unit

CHEMICAL (per bulan)

1 Glass Cleaner 20 Pcs
2 Super Porsel/wpc 50 Botol
3 Brite Plus / Floor Cleaner 140 Bungkus
4 Pembersih lantai hexaquart/be 2 Liter
brown
5 Karbol wangi 100 Bungkus
6 Detergen Powder 100 Bungkus
7 VIM Powder 5 Bungkus
8 Dust Cleaner 1 Galon
9 Kantong kresek item 20 100 Pak
10 Parfum spray 60 Botol
11 Cairan pencuci piring 40 Bungkus
sunlight/800 ml/bungkus)

TOILET SUPPLIES (per bulan)

1 Kamper Ball swallow 75 Bungkus
 2 Hand Soap 20 Galon 5 lt
3 Tissue kasar wastafel /multiple 1500 Bungkus
isi 150 s

KONTROLING DAN PELAPORAN (per bulan)

1 Supervisi 1 Bulan

F. SYARAT PESERTA, METODA PENGADAANDAN JENIS KONTRAK

1. SyaratPeserta :

1) BadanUsaha : Calon Penyedia berbentuk Badan Usaha

SIUP Non Kecil dengan HPS 2,88 M, harus
memiliki;
a. Surat Izin Usaha/ NIB , yang masih berlaku
(Bidang Penyedia Jasa Cleaning Service );
b. Surat Keterangan Domisili Usaha yang
masih Berlaku.

2) Surat : Surat Pernyataan bermaterai Rp.6000,00

Pernyataan yang menyatakan seluruh personil yang
diajukan akan dibuat Surat Keterangan
Bebas Narkoba dari Kepolisian Republik
Indonesia bila penyedia telah dinyatakan
sebagai pemenang.

3) NPWP : Memiliki NPWP.

4) Pajak : Telah memenuhi kewajiban perpajakan

Tahun terakhir, SPT Tahunan, Tahun 2018;

5) Memiliki :
Sertifikat
a. Terdaftar Sebagai Anggota Kepesertaan
BPJS Ketenaga Kerjaan;
b. Memiliki ISO 405001:2018, ISO SMK 3 (
Terakreditasi KAN Atau Akreditasi
Internasional );
c. Memiliki ISO 14001:2015, Manajemen
Lingkungan (Terakreditasi KAN Atau
Akreditasi Internasional );
d. Memiliki ISO 9001:2015, System
Manajemen Mutu (Terakreditasi KAN Atau
Akreditasi Internasional ).

6) Sertifikat : Memiliki Sertifikat Kepesertaan Jaminan

BPJS Sosial Ketenagakerjaan dan kesehatan
(BPJS);

7) BPJS : Surat Pernyataan Penyedia menjamin

karyawannya diikutkan dalam kepesertaan
BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan;
 8) Permodalan : Penyedia memiliki ketersediaan modal kerja
yang cukup dari Nilai HPS dibuktikan
dengan rekam rekening Koran perusahaan
2 (dua) bulan terakhir;

9) Tenaga Kerja : Tenaga kerja yang diajukan dibuktikan

dengan KTP

2. Metode Pengadaan : Tender

3. Jenis Kontrak: Harga satuan

G. SUMBER DANA
Sumber Dana berasal dari Anggaran BLUD RSD GunungJati Kota Cirebon
sebagaimana yang tercantum dalam DPAP RSD GunungJati (RBA SKPD No
:1.02.01.30.1.5.2 Kode Rekening : 5.2.2.03.16 Belanja Jasa Cleaning
Service) Tahun Anggaran 2020.

H. WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan Tender pengadaan Jasa Cleaning Service sampai dengan

diperoleh penyedia baru adalah sampai dengan tanggal 30 April 2020. Dan
masa pelaksanaan penyedia baru mulai 1 Mei 2020 sampai dengan 30
April 2021 (12 bulan), dengan jadwal sebagai berikut :

Jan- April 01 30
NO KEGIATAN Mart 2020 Mei April
2020 2020 2021
1. Rencana PengadaanJasa Cleaning
Service
a. Persiapan pelaksanaan tender;
- Penyusunan KAK tender ulang
- Penetapan Spesifikasi dan HPS
b. Tender
- Rapat persiapan tender
- Tender
- Evaluasi & penetapan pemenang
c. Mulai pelaksanaan pekerjaan
d. Akhir pelaksanaan pekerjaan

I. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

1.Ketentuan
a)HPS digunakan untuk
1) menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya
2) menetapkan batas tertinggi penawaran yang sah untuk pengadaan,
3) dasar negosiasi harga dalam penunjukan langsung dan pengadaan
langsung
4) dasar penetapan besar jaminan (Penawaran/Pelaksanaan)

b)Dasar Penetuan HPS:

1) Informasi biaya satuan yang dipublikasi secara resmi ( BPS,
Asosiasi, dll) yang dapat dipertanggungjawabkan
2) Survey langsung kepasar
 3) Harga satuan Kontrak sebelumnya, dan atau kontrak sejenis
4) Mempertimbangkan inflasi
5) Informasi lain yang dapat dipertanggung jawabkan

c)Penyusunan telah memperhitungkan:

1) Pajak Daerah Untuk Pajak Restoran
2) Keuntungan yang dianggap wajar bagi penyedia maksimal 15%
(lima belas perseratus) tidak termasuk pajak.

2.Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Total HPS adalah Rp 2.884.006.276,80,-

Terbilang : Dua milyar delapan ratus delapan puluh empat juta enam ribu
dua ratus tujuh puluh enam koma delapan puluh rupiah
(termasuk pajak).

J. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini disusun, semoga dapat memberi
gambaran kepada pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan kegiatan yang
bersumber dan dari Dana BLUD-RSD Gunung Jati Kota Cirebon Tahun
Anggaran 2020.

Cirebon, 27 Maret 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. KATIBI, MKM

NIP.19720801 200112 1 008