SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan September Tahun Dua ribu dua puluh ( 08 – 09 – 2020 )
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAKTI SORMIN, SE.MM

Nip : 196308031986021002
Jabatan : Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata
Nama Badan Usaha : Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata
Alamat : Jl. Koptu Mahmun Lubis No. 2-3 Komplek pasar Aek Kanopan
Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menyerahkan data pekerja kami dan nomor rekening pekerja dimaksud sebagaimana
terlampir.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam lampiran surat
pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat
pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan perundang – undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan sesuai
program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA

DAN PARIWISATA
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Materai
6.000

SAKTI SORMIN, SE. MM

PEMBINA TK.I /IVb
NIP. 196308031986021002