KEMENTERIAN AGAMA RI

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama/KanKemenag ...........
Provinsi .....................
Menerangkan bahwa :
Masjid : .................................
Tipologi : Masjid Agung/Besar/Jami/Bersejarah/Tempat Publik
Alamat : Jl............................................
Kec. ........, Kab/Kota.....

Adalah benar telah terdaftar pada Sistem Informasi Masjid Kementerian Agama
dengan Nomor Identitas Nasional Masjid : 01. . . . . .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

…………., …………………. 2018

Kepala Kantor

Nama.
NIP.