ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (ANC)

Nama Mahasiswa : Sela Tri Yuliana Tempat Praktik:

NIM : 1914314201065 Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama : Nama Suami :
Usia : Usia :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaa :
Alamat : Alamat :
Stts P’kawinan : LamaMenikah :
No RM :

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :

2. Keluhan utama saat ini :

3. Timbulnya keluhan:

4. Faktor yang memperberat:

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

6. Diagnosa medik:

C. Riwayat Keperawatan 1.
Riwayat Obstetri:
Menarche : umur: Siklus: teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya: Lamanya :
HPHT : Keluhan:
 2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Prdarahan Jenis BB PJ
Kehamila
n

3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa :
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT2 ( ) sudah ( ) belum
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ya ( ) tidak ( )
Pergerakan janin : ya ( ) tidak ( ) Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
• Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
• Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
• Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
• KB : ( ) Ya ( ) Tidak
• Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

D. Riwayat Keluarga Berencana:

 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Masalah yang terjadi: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………

E. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu:

 Pengobatan yang didapat:

 Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:sebutkan
Tidak ada

F. Riwayat Lingkungan
Kebersihan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………
 Bahaya:
…………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………

G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini:

2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Bila ya, bagaimana

3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini:

4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:

Lainnya sebutkan:

H. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
• Jenis diit/makanan
• Frekuensi/pola
• Porsi yang dihabiskan
• Komposisi menu
• Pantangan
• Nafsu makan

Minum
• Jenis minuman
• Frekuensi/pola minum
• Gelas yang dihabiskan
• Sukar menelan
• Pemakaian gigi palsu
• Riw.masalah
penyembuhan luka
Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan

2. Pola
Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/p
ola
 Konsistensi
 Warna &
bau
  Kesulitan
Upaya mengetasi

BAK
• Frekuensi/pola.............................................. ...................................................
• Konsistensi ............................................. .....................................................
• Warna & bau ............................................. ...................................................
• Kesulitan ............................................ . ...................................................
• Upaya mengetasi........................................... ....................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..............................................
....
 Keramas: Frekuensi ................................. ................................................
.
- Penggunaan ................................. .............................................
Shampo ..
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
 Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
 Kesulitan ..................................... ..................................................
 Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................ .................................................
- Jam .....s/d.. ................................................ .....................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ .......................................
- Kebiasaan sbl tidur.............................................................................
- Kesulitan .............................. ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ..............................................

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………………..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
 6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 Minuman Keras:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: Kesadaran:
 Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
 Kelopak mata: …………………………………………………………….
 Gerakan mata: ……………………………………………………………
 Konjungtiva: ……………………………………………………………….
 Sklera: ……………………………………………………………………..
 Pupil: ……………………………………………………………………….
 Akomodasi: ………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
………………………………………………………………

Hidung:
 Reaksi alergi: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Sinus: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
 Gigi geligi: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dada dan Axilla
 Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
  Areolla mammae: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Papila mammae: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Pernafasan:
 Jalan napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Suara napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Sirkulasi Jantung:
 Kecepatan denyut jantung apical: ………………………………. x/menit
 Irama: ……………………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung: …………………………………………………
 Nyeri dada: ………………………………………………………………..
 Timbul: …………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
………………………………………………………………
Abdomen
a) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah :
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans
/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( )Tidak

b) Palpasi
 Leopold I :
TFU :
berisi :
• Leopod II :
• Leopold III :
• Leopold IV :
• Osborn Test : …
• TBJ :………………….
• Kontraksi :…………

c) Auskultasi :
DJJ :

Genitourinary
 Perineum/ Vulva: …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Vesika Urinaria: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
  Lainnya Sebutkan: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
 Turgor kulit: ……………………………………………………………….
 Warna kulit: ……………………………………………………………….
 Kontraktur pada persendian ekstremitas:……………………………….
 Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
J. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2) USG:
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3) Rontgen: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
K. Data Tambahan

……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….