Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA


Jln Kesehatan No 77 Majalengka 45411
Telp. ( 0233 ) 281189 / 281043 Fax. (0233) 282741
E-mail: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.info

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH


Tempat pemantauan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tatalaksana
Kondisi
Umur Riwayat perjalanan Riwayat sakit yang
umum
dilakukan
No Nama Alamat di Indonesia No.HP
Tanda /
Negara / Tgl Tgl awal
L P Gejala yang
daerah berangkat gejala
muncul

Keterangan : Form ini dikirim kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC.

Anda mungkin juga menyukai