PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos: 62183
Email : pkm. Sugihwaras @gmail.com
SUGIHWARAS

MONITORING TERHADAP FUNGSI SARANA PRASARANA

Nomor : ………………

Unit/ tempat : ………………

Nama Paraf Paraf

Tanggal Perbaikan/Pemeliharaan
Sarana/Prasarana pelaksana Koordinator

Penanggung Jawab,

ZAHROTIN
 KARTU CHECK LIST
PEMELIHARAAN INVENTARIS BARANG
PUSKESMAS SUGIHWARAS

Nomor Barang :
Nama Barang :
Ruang :

Paraf
No Tanggal Jenis Pemeliharaan
P M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ket : Pengelola Inventaris,

P : Pelaksana
M : Monitoring
ZAHROTIN