IndeksKKP.

PEMERIKSAANPENDAHULUANKINERJAATAS
PENANGANANPANDEMICOVID-19DI Dibuat |
PROVINSI/KABUPATEN/KOTATA2020 Direviu |
BPKRI
Disetujui |

DataPelaksanaanKegiatanPenangananCOVIDpadaPuskesmas
Kabupaten/KotaMinahasaSelatan
(PengisianKuesionerIniDapatDilakukanSecaraDaring)

A.IdentitasPuskesmas
NamaPuskesmas :PuskesmasSuluun
JenisPuskesmas :Perawatan/NonPerawatan(CoretYangTidakPerlu)

B.PetunjukPengisian
a.Informasi/datayangdisampaikanadalahposisisampaidengan31Agustus2020
b.Setiaphalamandiberiparafolehpejabatyangbertanggungjawabatasisiyang
terkandungpadainformasi/datayangdisampaikan
c.Bilamemangtidakterdapatinformasi/datayangdisampaikan,makakolomdapat
dikosongkandenganmemberitanda“X“
d.LingkarijawabanuntukjawabanyangDIPILIHpadapertanyaanpilihan
e.Bilaterdapatinformasitambahandapatmenggunakanlembarjawabanterpisah

C.IsianData
1.UpayaPenemuanKasusWilayah
a.SurveilansILIyangtelahdilakukanolehPuskesmaspadabulan-bulanberikut
:
1)Maret :________18_______Kali 2)April
:________31_______Kali
3)Mei :________21_____Kali
4)Juni :________23_______Kali
5)Juli :________20______Kali
6)Agustus :__________8_____Kali
b.JumlahjejaringmasyarkatyangdimilikiPuskesmaspadabulan-bulanberikut
:
1)Maret :_______9________Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat
2)April :_______12_____Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat 3)Mei
:________14____Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat
4)Juni :_________12___Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat
 5)Juli :__________15____Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat
6)Agustus :________12______Jejaring/Komunitas/KelompokMasyarakat

c.Kasuspositifdarilaboratoriumyangharusditindaklanjutipenelusuran
kontakeratnyaolehPuskesmaspadabulan-bulanberikut:
1)Maret :_______0_______Kasus
2)April :_______0_______Kasus 3)Mei
:_______0_______Kasus 4)Juni
:_______0_______Kasus 5)Juli
:_______0_______Kasus
6)Agustus :_______0_______Kasus
d.FrekuensiPuskesmasmelakukankegiatansurveilanspadakelompok berisikopadabulan-
bulanberikut:
1)Maret :_______6________Kali
2)April :_______24_______Kali
3)Mei :_______35________Kali
4)Juni :_______28_______Kali
5)Juli :_______23________Kali
6)Agustus :_______3________Kali
e.Pertanyaanlainterkaitupayapenemuankasuswilayah(Dijawabdengan
melingkariJawabanYaatauTidak)
1)ApakahPuskesmasmemilikimekanismekerjapendatanpenemuan kasusCOVID-19?
(Ya)
2)Apakah Puskesmas memilikimekanisme pendataan laporan
masyarakatuntukpenemuankasusCOVID-19?(Tidak)
3)ApakahPuskesmasmemilikimekanismependataankontakeratuntuk
penemuankasusCOVID-19?(Tidak)
4)ApakahPuskesmasmemilikimekanismepemberdayaanmasyarakat
untukpenemuankasusCOVID-19?(Ya)
5)ApakahPuskesmasmemilikimelakukananalisadataharianCOVID-19
untukpenemuankasusCOVID-19?(Tidak)

2.PencegahandanKomunikasiRisiko
a.Anggaranyangdimilikipuskesmasuntukpenyuluhankomunikasirisiko
AnggaranKomunikasiRisiko

BOK Rp.....

APBDMurni Rp....

Kapitasi Rp....

Lainnya Rp....
 Jumlah Rp...

b.Apakahanggarantersebutcukup/kurang?
Penjelasan:……………………………………………………………………

c.JumlahRealisasiAnggaranKomunikasiRisikosecarakumulatif
RealisasiAnggaranKomunikasiRisiko

BOK Rp.....

APBDMurni Rp....

Kapitasi Rp....

Lainnya Rp....

Jumlah Rp...

d.ApakahPuskesmasmemilikimekanismepemberdayaanmasyarakatuntuk
penemuankasusCOVID-19?(Ya/Tidak)
f.FreakuensiPuskemasmelakukanpenyuluhan/komunikasirisikopadabulanbulanberikut:
1)Maret :_______________Kali__________________Orang
2)April :_______________Kali__________________Orang 3)Mei
:_______________Kali__________________Orang 4)Juni
:_______________Kali__________________Orang
5)Juli :_______________Kali__________________Orang
6)Agustus :_______________Kali__________________Orang
e.AnggaranyangdimilikipuskesmasuntukpengadaanAlatPelindungDiri (APD)
AnggaranKomunikasiRisiko

BOK Rp.....

APBDMurni Rp....

Kapitasi Rp....

Lainnya Rp....

Jumlah Rp...

f.ApakahpengadaanAPDtersebutcukup/kurang?
Penjelasan:…………………………………………………………………
g.RealisasiAnggaranAPDsecarakumulatif
RealisasiAnggaranKomunikasiRisiko
 BOK Rp.....

APBDMurni Rp....

Kapitasi Rp....

Lainnya Rp....

Jumlah Rp...

h.JumlahdokteratautenagakesehatanyangterkenaCOVID-19padabulanbulanberikut:
1)Maret :_______0________Orang 2)April
:_______0_______Orang
3)Mei :_______0________Orang 4)Juni
:_______0________Orang
5)Juli :_______0________Orang 6)Agustus
:_______0_______Orang

i.ApakahpengadaanAPDcukup/kurang?
Penjelasan:…………………………………………………………………………..

j.DataRAPIDTestyangdilakukanPuskesmas
JumlahRAPIDTestyangdiadakan/diterima 0Paket
sebelum13Juli2020(Paket)

JumlahRAPIDTestyangdigunakansebelum13 0Paket
Juli2020(Paket)

JumlahRAPIDTestyangdiadakan/diterima 0Paket
setelah13Juli2020(Paket)

JumlahRAPIDTestyangdigunakansetelah13 0Paket
Juli2020 untukpenyelidikanEpidemologi (Paket)

JumlahRAPIDTestyangdigunakansetelah13 Juli2020 0Paket

untukpenemuankasuswilayah (Paket)

k.Apakahterdapatmekanismeisolasibagisuspectyangditemukan Puskesmas?
(Ya)
l.KasussuspectyangberhasildiidentifikasiPuskesmaspadabulan-bulan berikut:
1)Maret :_______1________Kasus
2)April :________2_______Kasus 3)Mei
:________2______Kasus
4)Juni :________8_______Kasus 5)Juli
:_______4________Kasus
6)Agustus :________2_______Kasus
 m.KasussuspectyangtelahdiidentifikasiPuskesmasdandilakukanisolasi padabulan-
bulanberikut:
1)Maret :_______1________Kasus
2)April :________2_______Kasus 3)Mei
:_______2________Kasus 4)Juni
:_______8________Kasus 5)Juli
:________4_______Kasus
6)Agustus :________2_______Kasus
n.KasusyangditemukannamundilaporkanLebihDari24Jampadabulanbulanberikut:
1)Maret :________0_______Kasus
2)April :________0_______Kasus 3)Mei
:_______2________Kasus 4)Juni
:________0_______Kasus 5)Juli
:________0_______Kasus
6)Agustus :________0_______Kasus
o.PenelusurankontakeratyangdilakukanPusksmaspadabulan-bulanberikut:
1)Maret :_______0________Kasus
2)April :_______0________Kasus 3)Mei
:______0_________Kasus 4)Juni
:______2_________Kasus 5)Juli
:_______1________Kasus
6)Agustus :_______1________Kasus

3.LayananKesehatanEsensialdiMasaCOVID-19
a.AnggaranUKBMPuskesmasselainuntukmenanganiCOVID-19sebesar
Rp....................(JumlahTotalSeluruhAnggaran)
b.PengurangananggaranUKBMPuskesmasselainuntukmenanganiCOVID-19
sebesarRp....................(JumlahPenguranganAnggaran)
c.RealisasianggaranUKBMPuskesmasselainuntukmenanganiCOVID-19
sebesarRp....................(JumlahRealisasiAnggaran)
d.JumlahPosyandubinaanPuskesmaspada1Januari2020sebanyak.........9....
Posyandu
e.JumlahPosbinduPTMbinaanPuskesmaspada1Januari2020sebanyak
.......9.........PosbinduPTM
f.JumlahPosyanduyangmelaksankanminimal1kalikegiatandalamsebulan padabulan-
bulanberikut:
1)Maret :_______9_______Posyandu 2)April
:_______9________Posyandu 3)Mei
:________9_______Posyandu 4)Juni
:________9_______Posyandu
5)Juli :________9_______Posyandu
6)Agustus :______9_________Posyandu
g.JumlahPosbinduPTMyangmelaksankanminimal1kalikegiatandalam sebulanpadabulan-
bulanberikut:
 1)Maret :________9_______PosbinduPTM
2)April :_____0__________PosbinduPTM 3)Mei
:_______0________PosbinduPTM 4)Juni
:_________0______PosbinduPTM
5)Juli :________0_______PosbinduPTM
6)Agustus :_______9________PosbinduPTM
h.BagaimanalayananKB(kontrasepsi)selamamasaPandemiCOVID-19
dibandingkandenganbulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawaban setiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

2)April :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

3)Mei :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
4)Juni :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

5)Juli :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
i.BagaimanacakupanselamamasaPandemiCOVID-19dibandingkandengan
bulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawabansetiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda
Layanan
2)April :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

3)Mei :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
4)Juni :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

5)Juli :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
j.Bagaimana cakupan Imunisasiselama masa PandemiCOVID-19
dibandingkandenganbulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawaban setiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat (b).Tetap c.Menurun d.TidakAda
Layanan
2)April :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

3)Mei :a.Meningkat (b).Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
4)Juni :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda
 5)Juli :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

k.BagaimanaLayananGiziMasyarakatselamamasaPandemiCOVID-19
dibandingkandenganbulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawaban setiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

2)April :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

3)Mei :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
4)Juni :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

5)Juli :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

l.BagaimanaLayananPISPKselamamasaPandemiCOVID-19dibandingkan
denganbulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawabansetiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda
Layanan
2)April :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

3)Mei :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun d.TidakAda

Layanan
4)Juni :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

5)Juli :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

m.BagaimanaLayananKelasIbuHamilselamamasaPandemiCOVID-19
dibandingkandenganbulanyangsamapadaTahun2019?(Lingkarijawaban setiapbulan):
1)Maret :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

2)April :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun (d).TidakAda

Layanan
3)Mei :a.Meningkat b.Tetap c.Menurun (d).TidakAda
Layanan
4)Juni :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun (d).TidakAda

5)Juli :a.Meningkat b.Tetap Layanan c.Menurun (d).TidakAda

6)Agustus :a.Meningkat (b).Tetap Layanan c.Menurun d.TidakAda

................,......................2020
KepalaPuskesmas

NIP.