DO
Batuk semakin sering sejak dini hari tadi
Batuk disertai muntah
Demam, suhu 38,60C
Diberikan terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm
Dilakukan pemasangan jalur IV
Diambil sampel untuk pemeriksaan laboratorium
Berat badan saat masuk IGD 15,2 kg
lemas
kesadaran kompos mentis
Tanda-tanda vital Nadi 110x/menit, Suhu 38 ºC,
RR 38 x/menit, TD 100/60 mmHg.
a. Kepala:
- Inspeksi : normocephal, tidak terdapat massa,
rambut warna hitam dan tersebar merata.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
benjolan
b. Mata:
- Inspeksi : Mata tampak simetris, Konjungtiva
anemis, mata tidak ikterik, penglihatan jelas,
pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada epistaksis, lubang hidung
kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada darah keluar
dari hidung, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
DS
laki-laki
4 tahun
Batuk dan pilek sejak 2 hari sebelum MRS
Diagnosa medis : ISPA
Nafas agak sesak sejak 2 hari sebelum MRS
tidak mau makan sudah 2 hari
Muntah berisi susu dan lendir 3 kali
Riawayat Penyakit Akut : sering batuk pilek tetapi
sembuh setelah pengobatan puskesmas
Terakhir MRS : usia 2 tahun dengan gejala demam
tifoid
Riwayat kehamilan dan persalinan prenatal :
- rajin periksa ke puskesmas selama 6 kali dan USG
ke dokter hingga 3 kali
- Usia saat hamil anak kedua 38 tahun
- Anaknya lahir secara spontan dengan UK 38
minggu
- BB: 3.100 gr dengan PB: 48cm
- Tidak ada kelainan kongenital
- Imunisasi Lengkap
- Berat badan saat masuk IGD 15,2 kg
- Tidak ada riwayat keterlambatan perkembangan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi : Mukosa bibir terlihat lembab, tidak ada
perdarahan gusi, lidah kotor (-), gigi tampak bersih,
warna lidah merah, tidak ada kesulitan menelan
e. Telinga:
- Inspeksi :Telinga kanan dan kiri terlihat simetris,
Tidak ada penurunan pendengaran - Palpasi : nyeri
tekan (-)
f. Leher:
Inspeksi : distensi vena jugularis (-), kekakuan (-),
tidak terdapat benjolan di leher Palpasi : Teraba
vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, teraba denyut nadi
carotis, tidak ada nyeri tekan
Thorak dan dada
a. Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak
terlihat retraksi dinding dada, pergerakan dinding
dada kiri dan kanan terlihat simetris
- Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi: Resonan/ sonor

b. Jantung :
-Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri
tidak nampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
- Perkusi : Dullness dari ICS 2 – ICS IV parasternal
- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal
sinistra ICS3 dan ICS 4 midclavikula, S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada
gallop dan tidak ada murmur
Payudara dan ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak,
dan kondisi payudara simetris kanan dan kiri.

Punggung dan tulang belakang :

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang. Tidak
ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas
Abdomen :
- Inspeksi: abdomen tampak datar dan lunak
- Palpasi: Nyeri (-), teraba asites
- Perkusi: timpani
- Auskultasi: bising usus (+) 16 x/menit
Ekstremitas :
- Atas: kontraktur (-), tidak ada
deformitas, terpasang infus pada
tangan kiri, Ekstremitas bisa bergerak
mandiri
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas,
tidak ada edema, Ekstremitas bisa digerakkan
mandiri
System neurologi :
GCS E4V4M6Reflek fisiologis +/+ Reflek
patologis -/-
Kulit: Inspeksi : Warna kulit terlihat sawo matang,
pucat, tidak sianosis, Palpasi : kulit teraba lembab,
akral hangat, turgor kulit elastis
Kuku: Inspeksi : Kuku terlihat bersih, Palpasi :
CRT <2 detik (kuku jari kaki kanan dan kiri)
Terapi Medis:
Inhalasi NaCl 0,9%/8 jam
Diet : makanan lunak 3 kali/hari