SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/wali/suami/istri* dari:

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak/suami/istri * saya untuk mengikuti Praktik
Profesi Ners STIKes YARSI Pontianak yang akan dilaksanakan dilahan praktik klinik dan tidak akan
menuntut STIKes YARSI Pontianak atas risiko yang dapat terjadi selama melaksanakan praktik
profesi ners.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak mana pun.

Pontianak, ………………………………………2021
Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

…………………………………………