Pendekatan praktik umum untuk Bell's palsy

Volume 45, No. 11, November 2016 Halaman 794-79

Latar Belakang
Bell's palsy ditandai dengan onset akut kelemahan neuron motorik bawah unilateral pada saraf wajah
tanpa adanya penyebab yang dapat diidentifikasi. Menetapkan diagnosis yang benar sangat penting
dan memilih opsi perawatan yang tepat dapat mengoptimalkan kemungkinan pemulihan.

Tujuan / s
Artikel ini merangkum pemahaman kita tentang Bell's palsy dan pilihan manajemen berbasis bukti
yang tersedia untuk pasien dewasa.

Diskusi
Penilaian dasar harus mencakup riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik karena diagnosis Bell's
palsy didasarkan pada pengecualian. Untuk kasus Bell's palsy yang dikonfirmasi, kortikosteroid
adalah pengobatan andalan dan harus dimulai dalam 72 jam setelah onset gejala. Terapi antivirus
yang dikombinasikan dengan terapi kortikosteroid mungkin memberikan sedikit manfaat dan
mungkin ditawarkan berdasarkan pengambilan keputusan bersama. Saat ini, tidak ada rekomendasi
yang dapat dibuat untuk akupunktur, terapi fisik, elektroterapi atau dekompresi bedah karena studi
yang dirancang dengan baik masih kurang dan data yang tersedia berkualitas rendah.

Bell's palsy ditandai dengan onset akut kelemahan neuron motorik bawah unilateral pada saraf wajah
tanpa adanya penyebab yang dapat diidentifikasi. 1 Insiden tahunan diperkirakan 11-40 per 100.000,
dengan risiko seumur hidup satu dari 60. Rata-rata, dokter umum (dokter umum) menghadapi satu kasus
akut setiap dua tahun. 2 Kebanyakan kasus Bell's palsy sembuh secara spontan. Memang, 71% pasien
melihat perbaikan klinis dalam tiga minggu setelah timbulnya gejala dan mencapai pemulihan total dalam
tiga bulan. Sisa pasien gagal untuk pulih sepenuhnya dan terus mengalami kelemahan wajah, sinkinesis
dan kontraktur. Disfungsi wajah memiliki efek dramatis pada penampilan, kesejahteraan psikologis, dan
kualitas hidup pasien. 3Penatalaksanaan Bell's palsy ditujukan untuk mencapai pemulihan total atau
mengurangi gejala sisa negatif pada kasus yang gagal diselesaikan. Artikel ini merangkum pemahaman
kita tentang Bell's palsy dan pilihan manajemen berbasis bukti yang tersedia untuk pasien dewasa.

Kasus 1
Mr XY, 32 tahun, datang dengan riwayat kelumpuhan wajah sisi kanan yang progresif
cepat. Sebelumnya, dia baik-baik saja secara sistemik.

Kasus 2
Ny PL, 76 tahun, datang dengan kelemahan progresif pada otot dahi kiri selama dua
minggu. Sebelumnya, dia baik-baik saja secara sistemik.
Bagaimana mendiagnosis Bell's palsy
Mekanisme pasti Bell's palsy tidak diketahui, meskipun etiologi virus diduga ada. 1 , 2 Kelemahan wajah
unilateral yang terkait dengan Bell's palsy diperkirakan akibat peradangan saraf wajah dan edema yang
disebabkan oleh reaktivasi virus Herpes simplex atau Varicella zoster . 1 - 3Di tulang temporal, saraf wajah
bergerak di kanal sempit; pembengkakan saraf dapat menyebabkan kompresi dan kerusakan
selanjutnya. Saraf wajah menginervasi kelenjar lakrimal, kelenjar ludah, otot stapedius, serat pengecap
dari lidah anterior, dan serat sensorik umum dari saluran telinga posterior dan membran timpani. Selain
kelemahan wajah unilateral, pasien mungkin melaporkan kekeringan pada mata dan mulut, gangguan
rasa, dan hiperakusis. Faktor risiko spesifik untuk Bell's palsy termasuk kehamilan, pre-eklamsia berat,
obesitas, hipertensi, diabetes, dan penyakit pernapasan bagian atas seperti influenza.

Diagnosis Bell's palsy didasarkan pada pengecualian. 1 - 3 Tujuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh adalah untuk menyingkirkan penyebab neurologis, otologik, infeksi, inflamasi atau
neoplastik, serta patologi sudut serebellopontine dan insufisiensi vaskular (Kotak 1). Anamnesis harus
secara khusus menanyakan tentang permulaan dan waktu gejala. Onset Bell's palsy terjadi secara tiba-
tiba, tetapi tidak seperti stroke, dan cenderung berkembang dari menit ke jam. Kelemahan wajah
seringkali memburuk saat pasien menunggu di unit gawat darurat.

Kotak 1. Penyebab kelemahan wajah

Neurologis

 Stroke (kelumpuhan neuron motorik atas)

 Sindrom Guillain – Barré
 Sklerosis ganda

Otologis

 Otitis media akut atau kronis

 Otitis eksterna ganas / nekrosis
 Kolesteatoma
 Schwannoma

Menular

 Herpes zoster virus
 Penyakit gondok
 Rubella
 Virus Epstein-Barr

Peradangan
  Sarkoidosis

Neoplastik

 Tumor serebral
 Kanker kulit pada wajah dan leher
 Tumor parotis
 Tumor metastasis
 Limfoma

Idiopatik

 suara yang rendah

Trauma

 Fraktur tulang temporal

 Intervensi bedah dengan kerusakan berikutnya pada saraf wajah

Penyebab lain yang lebih mengerikan dari facial palsy juga dapat berkembang dengan kecepatan yang
sama. Perkembangan gejala secara bertahap sering menunjukkan penyebab infeksi atau neoplastik
(misalnya penyebaran perineural dari karsinoma sel skuamosa kulit wajah sebelumnya). Penting untuk
diperhatikan apakah pasien memiliki riwayat Bell's palsy sebelumnya. Meskipun jarang, Bell's palsy
mungkin kambuh. Masalah medis yang mendasari seperti stroke sebelumnya, tumor otak, kanker kulit
pada wajah dan leher, tumor parotis, trauma kepala atau wajah atau infeksi baru-baru ini juga dapat
mempengaruhi pasien untuk kelemahan wajah dan juga harus dipertimbangkan. Gejala terkait diplopia,
disfagia, mati rasa asli pada wajah atau pusing tidak khas dari Bell's palsy dan merupakan gejala
bendera merah yang menunjukkan diagnosis lain.

Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan pemeriksaan saluran telinga dan membran timpani yang cermat
untuk mengetahui adanya infeksi Herpes zoster , yang menunjukkan sindrom Ramsay Hunt. 3 Kepala dan
leher harus diinspeksi untuk kanker kulit dan teraba untuk setiap massa. Semua saraf kranial harus
dinilai, dengan memperhatikan sejauh mana kelemahan wajah dan apakah semua cabang saraf
terlibat. Skala penilaian House-Brackmann berguna untuk menilai fungsi dinamis saraf wajah (Tabel
1). 4 - 6 Sparing gerakan dahi mungkin menyarankan patologi pusat, seperti stroke, atau lesi yang lebih
perifer yang mempengaruhi hanya satu cabang saraf.

Tabel 1. Skala penilaian House-Brackmann untuk menilai fungsi dinamis saraf wajah

Kelas I Fungsi normal

Fungsi wajah normal di semua area

Kelas II Disfungsi ringan

Sedikit kelemahan terlihat pada pemeriksaan yang

cermat

Sinkinesis sedikit

Simetri dan nada normal saat diam

Gerakan dahi sedang hingga bagus

Penutupan mata lengkap dengan sedikit usaha

Sedikit asimetri pada mulut

Kelas III Disfungsi sedang

Kelemahan yang jelas tapi tidak menodai

Sinkinesis, kontraktur, dan / atau kejang hemi-fasial yang

nyata

Simetri dan nada normal saat diam

Gerakan dahi sedikit hingga sedang

Tutup mata sepenuhnya dengan usaha

Mulut sedikit asimetri dengan usaha maksimal

Kelas IV Disfungsi cukup berat

Kelemahan yang terlihat jelas dan menodai

Simetri dan nada normal saat diam

Tidak ada gerakan dahi

Penutupan mata tidak lengkap

Mulut asimetri dengan usaha maksimal

Kelas V Disfungsi parah

Gerakan yang hampir tidak terlihat

Asimetri saat istirahat

Tidak ada gerakan dahi

Penutupan mata tidak lengkap

Gerakan mulut sedikit

 Kelas VI Kelumpuhan total

Tidak ada gerakan wajah

Kasus 1 dilanjutkan
Mr XY melaporkan gejala terkait aural penuh dan hyperacusis di telinga kanannya. Dia membantah gejala
diplopia, disfagia, mati rasa pada wajah atau pusing. Riwayat medis masa lalunya penting untuk nyeri
punggung bawah kronis, yang bersifat mekanis. Pemeriksaan fisik menunjukkan saluran pendengaran
eksternal normal dan membran timpani secara bilateral. Penilaian fungsi saraf wajah di sisi kanan adalah
House-Brackmann Grade VI, tanpa bukti pergerakan wajah. Sisa pemeriksaan kepala dan leher serta
saraf kranial berada dalam batas normal. Tuan XY didiagnosis menderita Bell's palsy.

Kasus 2 dilanjutkan
Ny PL membantah adanya gejala otalgic, diplopia, disfagia, mati rasa pada wajah atau pusing. Riwayat
medis masa lalunya signifikan untuk beberapa kanker kulit (termasuk karsinoma sel skuamosa
berdiferensiasi sedang sebelumnya yang dieksisi dari daerah temporal kiri), hipertensi dan diabetes
mellitus tipe 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan saluran pendengaran eksternal normal dan membran
timpani secara bilateral. Penilaian fungsi saraf wajah di sisi kiri menunjukkan hilangnya tonus hanya pada
otot dahi. Sisa pemeriksaan kepala dan leher serta saraf kranial berada dalam batas normal. Mrs PL
dianggap menderita Bell's palsy.

Diagnosisnya adalah Bell's palsy - Apa yang harus dilakukan

sekarang?
Bell's palsy diduga akibat peradangan saraf wajah dan edema; dengan demikian, kortikosteroid adalah
pengobatan utama dan penggunaannya telah didukung oleh sejumlah uji coba terkontrol secara acak
yang dirancang dengan baik. 1 - 4 , 7 Meta-analisis menunjukkan bahwa tingkat disfungsi wajah sisa pada
enam bulan adalah 23% pada pasien yang menerima pengobatan kortikosteroid, dibandingkan dengan
33% pada kelompok kontrol. Berdasarkan ulasan terbaru, American Academy of Otolaryngology telah
merekomendasikan steroid oral selama 10 hari, dengan setidaknya lima hari dengan dosis tinggi (baik
prednisolon 50 mg setiap hari selama 10 hari atau prednison 60 mg setiap hari selama lima hari , lalu
diruncingkan selama lima hari). 3Steroid oral harus dimulai dalam 72 jam setelah onset gejala. Manfaat
pengobatan setelah 72 jam kurang jelas.

Sampai saat ini, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa terapi antivirus oral saja efektif untuk
pengelolaan Bell's palsy. 1 , 3Berkenaan dengan tingkat pemulihan saraf wajah, terapi antivirus saja telah
terbukti lebih rendah daripada terapi kortikosteroid. Uji klinis yang dirancang dengan baik telah
menunjukkan bahwa terapi antivirus yang dikombinasikan dengan terapi kortikosteroid tidak memiliki
manfaat tambahan, dibandingkan dengan terapi kortikosteroid saja; namun, manfaat kecil tidak dapat
sepenuhnya dikesampingkan. Saat ini, agen antivirus yang paling banyak dipelajari adalah asiklovir (400
mg lima kali sehari) dan valasiklovir (1000 mg tiga kali sehari). Efek samping utama yang terkait dengan
obat ini adalah mual, muntah dan diare. Mengingat bahwa ada potensi kecil untuk mendapatkan
keuntungan dan efek sampingnya berisiko rendah, American Academy of Otolaryngology telah
merekomendasikan agar pasien ditawarkan terapi kombinasi kortikosteroid dan antivirus dalam waktu 72
jam setelah timbulnya gejala,3 Sebagaimana dibahas sebelumnya, penting untuk mengecualikan sindrom
Ramsay Hunt pada pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan sindrom Ramsay Hunt memerlukan terapi
antivirus, sering kali diberikan secara intravena, selain kortikosteroid.

Pasien dengan penutupan mata yang tidak lengkap beresiko deposisi benda asing, keratitis eksposur,
ulserasi kornea dan akhirnya kehilangan penglihatan. 3 , 7 Tindakan perlindungan mata pada pasien ini
sangat penting. Untuk mencegah kerusakan kornea, pasien dianjurkan untuk memakai kacamata hitam
saat berada di luar ruangan, menggunakan tetes / salep mata pelumas secara teratur dan rekatkan
kelopak mata semalaman saat tidur. Dokter umum juga harus menasihati pasien untuk segera
melaporkan gejala iritasi mata, nyeri, atau perubahan penglihatan.

Untuk pasien yang tertarik dengan bentuk pengobatan tambahan seperti akupunktur, terapi fisik atau
elektroterapi, saat ini tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat karena kurangnya studi yang dirancang
dengan baik. 1 - 3 Penggunaan perawatan ini harus didasarkan pada penilaian manfaat versus bahaya dan
pengambilan keputusan bersama. Demikian pula, saat ini tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat
mengenai dekompresi bedah sebagai bentuk pengobatan untuk Bell's palsy, karena data yang tersedia
berkualitas rendah.

Kapan sebaiknya pasien dirujuk?

Dokter umum harus merujuk pasien dengan temuan neurologis baru atau yang memburuk, diplegia
wajah, gejala atau komplikasi mata, atau pemulihan saraf wajah yang tidak lengkap tiga bulan setelah
onset gejala awal. Pasien-pasien ini harus dirujuk ke ahli saraf atau ahli THT. 3 Pendapat kedua
diperlukan pada kelompok pasien ini, karena kondisi selain Bell's palsy mungkin menjadi penyebab
kelemahan wajah.

Investigasi untuk neoplasma sepanjang jalannya saraf wajah harus dilakukan dan mencakup pencitraan
resonansi magnetik (MRI) atau computed tomography resolusi tinggi. MRI berguna untuk mengevaluasi
batang otak, sudut cerebellopontine, antarmuka antara tulang dan jaringan lunak, serta kelenjar
parotis. Dalam kasus bendera merah di mana hasil MRI awal negatif, mungkin berguna untuk mengulangi
pemindaian dalam tiga bulan jika kecurigaan klinisnya tinggi. Computed tomography lebih cocok untuk
mengevaluasi segmen saraf intratemporal. 7 Pasien dengan penutupan mata yang tidak lengkap, gejala
mata atau komplikasi memerlukan rujukan ke dokter mata untuk evaluasi dan pengobatan lebih lanjut.

Dari sudut pandang atau pandangan psikologis, pasien dengan disfungsi wajah menderita depresi dan
penurunan kualitas hidup akibat penampilan mereka. 3 Pasien dapat memperoleh manfaat dari dukungan
dan konseling untuk mengatasi konsekuensi emosional dan fisik dari kondisi mereka. Prosedur
rekonstruksi juga tersedia untuk memperbaiki penampilan dan fungsi wajah; contohnya termasuk
pengencangan alis, pemberat kelopak mata, dan sling wajah statis dan dinamis. Pasien dapat dirujuk ke
ahli bedah plastik dan rekonstruktif untuk mempertimbangkan prosedur ini.
Kasus 1 dilanjutkan
Mr XY mulai dengan prednisolon 50 mg setiap hari (selama 10 hari) dan valasiklovir 1000 mg tiga kali
sehari. Selain itu, ia diberi resep pelumas okuler, untuk dioleskan secara berkala, dan disarankan untuk
menutup mata kanannya dengan aman saat tidur. Tn. XY mulai melihat perbaikan klinis dalam tiga
minggu setelah timbulnya gejala dan mencapai pemulihan total dalam tiga bulan.

Kasus 2 dilanjutkan
Ny PL dikelola dengan steroid oral dosis tinggi dan terapi antivirus. Dia gagal menanggapi pengobatan
dan pada tiga bulan tercatat memiliki kelemahan wajah yang progresif sekarang melibatkan wajah bagian
bawah. Ibu PL dirujuk ke dokter spesialis THT yang mengatur agar Ibu PL menjalani MRI. Pemindaian
MRI menunjukkan peningkatan di sepanjang saraf wajah kiri. Ny PL menjalani biopsi saraf
wajah; histopatologi mengkonfirmasi invasi perineural karsinoma sel skuamosa. Dia kemudian menjalani
parotidektomi radikal dan eksisi saraf wajah hingga genu kedua melalui mastoidektomi untuk
mendapatkan margin yang jelas; ini diikuti dengan radioterapi pasca operasi.

Menariknya, sebuah penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 20% pasien dengan penyebaran perineural
tidak diketahui memiliki tumor kulit primer. 8 Selain itu, lebih dari sepertiga pasien dengan tumor kulit
primer yang diketahui tidak memiliki invasi perineural yang terdeteksi di primer. Oleh karena itu, pada
pasien dengan neuropati saraf wajah progresif, penting untuk mempertimbangkan penyebaran perineural
meskipun tidak ada riwayat kanker kulit.

Penulis
Nga T Phan BPharm, MBBS, MPhil, Petugas Medis, Departemen Otolaringologi, Bedah Kepala dan
Leher, Rumah Sakit Princess Alexandra; Dosen Tambahan, Sekolah Farmasi, Universitas Queensland,
Woolloongabba, Qld. nth_phan@yahoo.com.au

Benedict Panizza MBBS, MBA, FRACS, FACS, Ketua dan Direktur, Departemen Otolaringologi, Bedah
Kepala dan Leher, Rumah Sakit Princess Alexandra; Profesor Madya, Fakultas Kedokteran, Universitas
Queensland, Woolloongabba, Qld

Benjamin Wallwork MBBS (Hons), FRACS, PhD, Spesialis Staf, Departemen Otolaringologi, Bedah
Kepala dan Leher, Rumah Sakit Princess Alexandra, Woolloongabba, Qld

Kepentingan yang bersaing: Tidak ada.

Provenance dan peer review: Tidak ditugaskan, peer review secara eksternal.

Referensi

1. McCaul JA, Cascarini L, Godden D, Coombes D, Brennan PA, Kerawala CJ. Manajemen berbasis bukti
Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52 (5): 387–91. Cari PubMed
2. Glass GE, Tzafetta K. Bell's palsy: Ringkasan bukti terkini dan algoritme rujukan. Praktik Fam 2014; 31
(6): 631–42. Cari PubMed
3. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, dkk. Pedoman praktik klinis: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg
2013; 149 (3 Suppl): S1–27. Cari PubMed
4. De Ru JA, Brennan PA, Martens E. Agen antivirus menyampaikan manfaat tambahan dibandingkan steroid
saja di Bell's palsy; dekompresi harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak pulih. J Laryngol Otol 2015; 129
(4): 300–06. Cari PubMed
5. Pasha R, editor. Bedah THT kepala dan leher: Panduan referensi klinis. San Diego: Plural Publishing Inc,
2006. Telusuri PubMed
6. Rumah JW, Brackmann DE. Sistem penilaian saraf wajah. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93 (2): 146–
47. Cari PubMed
7. De Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, dkk. Manajemen Bell palsy: Pedoman praktik klinis. CMAJ 2014; 186
(12): 917–22. Cari PubMed
8. Warren TA, Whiteman DC, Porceddu SV, Panizza BJ. Wawasan epidemiologi karsinoma sel skuamosa
kulit dengan penyebaran perineural. Kepala Leher 2016; 38 (9): 1416–20. Cari PubMed