SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap mahasisiwa :

2. Tempat, tanggal lahir :
3. Alamat Rumah :

4. NIM
5. Mahasisiwa tahun akademik :
6. Fakultas :
7. Jurusan :
8. Jenjang program : S.1
9. Semester :

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga saya terdampak COVID-19, untuk itu saya berharap
semoga bisa di semester genap tahun akademik 2020/2021 mendapatkan keringanan UKT.

Pekalongan, ………………….. 2021

Orang Tua/Wali Mahasisiwa Yang membuat pernyataan,

(……………………………) (……………………………)

Mengetahui,
Ketua RT

Ttd dan stempel

(……………………………)