FORMULIR PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

RUANGAN RAWAT Poli Jiwa TANGGAL DIRAWAT 4/1/2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M (L/P) Tanggal Pengkajian : 4/1/2021
Umur : 62 Th RM No. : 1620xx

Informan : Keluarga, Pasien dan data RM

II. ALASAN MASUK

Pasien masih mendengar suara – suara untuk menyuruhnya memukul orang

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya V Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya V Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien ditinggal meninggal istrinya, sejak saat itu pasien sering melamun, tidak bisa tidur,

gelisah, pasien mengatakan kalo dirumah sendiri kesepian

IV. STRESOR PRESIPITASI

Pasien selalu berobat rutin tapi kadang masih mendengar suara-suara gelisah, susah tidur yang membuat lebih parah
sering melamun dan bicara sendiri, saat pengkajian pasien tidak mempunnyai riwayat trauma, aniaya fisik

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/90 N : 80 S: 36 P : 20

2. Ukur : TB : 160 BB : 58

3. Keluhan fisik : V Ya Tidak

Jelaskan : Pasien merasa lemah

VI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Pasien tinggal serumah dengan anak pertamanya setelah istrinya meninggal tahun 2019

Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Garis keturunan

: Meninggal
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, kecuali telinga karena
dengan telinganya yang mendegar bisikan – bisikan menjadi tidak tenang
b. Identitas : Pasien senang kondisi sebagai laki –laki. Pasien merupakan ayah dari 2 anak
laki - laki
c. Peran : Pasien merasa mampu melakukan perannya sebagai ayah dari anaknya, dan
dan mau bekerja jika sudah sembuh, menurut pasien perannya dalam masyarakat
tidak penting sehingga pasien merasa malas dan malu saat berkumpul dengan
telangga
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitas seperti yang lainnya

e. Harga diri : Pasien merasa dirinya belum bisaberguna bagi keluarganya, terutama sekarang
malah merepotkan anaknya.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang yang berarti adalah anaknya
b.. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Pasien tidak pernah ikut dalam kegiatan di masyarakat
tetapi sudah mulai keluar rumah untuk sekedar olah raga atau jalan-jalan
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Dilingkungan tempat tinggal pasien responnya
berbeda – beda kadang ada yang ingin berkomunikasi dan ada juga yang enggan berkomunikasi

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan menganut agama islam, pasien percaya dengan adanya
Allah SWT yang akan melindungi dirinya.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan untuk beribadah dilakukan kadang – kadanng karena kalo mau
beribadah ada yang membisiki untuk tidak usah beribadah
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien mengatakan mandi 2x sehari,menggunakan air mengalir, sabun dan sikat gigi

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : Pasien kooperatif saat diajak bicara, intonasi pelan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kedua ektremitas

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien tampak sedih karena merasa merepotkan anaknya selama ini

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pasien tampak datar, saat diajak berbicara pasie kooperatif namun terkadang pandangan tajam
dan raut wajah tidak bereaksi ( Gangguan afek )

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien kooperatif dan mampu memulai pembicaraan, tetapi terkadang tidak mau disela dan
ingin bercerita terus menerus

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul orang, suara itu
muncul saat pasien sedang sendiri dan melamun pada pagi, siang, malam durasi kurang lebih 5 menit
MK : Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
 sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Proses pikir pasien selama ditanya baik ( Normal )

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Pasien berbicara normal

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Composmentis, Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir, tempat dengan benar,
namun pasien kadang lupa dengan nama orangyang sudah diajak berkenalan dan lupa dengan kondisinya

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Gangguan daya ingat jangka pendek : “ saya tidak tau kenapa saya bisa sakit seperti ini “
Gangguan daya ingat jangka panjang : “ Saya sudah berobat sejak istrinya meninggal awal tahun 2019

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi pasien baik, Saat berbincang – bincang konsentrasi baik, pasien mampu untukberhitung secara baik

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Tidak ada masalah, pasien dapat melakukan makan dan toiletingsecara mandiri, tetapi susah untuk disuruh mandi
14. Daya tilik

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan jiwa

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

55
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Diharapkan pasien mampu makan 3 kali sehari dan mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Diharapkan pasien bisa BAB 1x sehari dan BAK 3-4 kali sehari, dan tidak ada keluhan BAB dan BAK

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Diharapkan pasien dapat mandi, keramas dan sikat gigi secara mandiri dan rutin dilakukan minimal 2x sehari

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Pasien mampu berganti pakaian secara mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………1………….s/d………2 ………Jam

Tidur malam lama : ………7…………s/d…………8 ………Jam

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : Pasien sebelum tidur bisa mendengarkan musik / sesudah tidur bisa berkebun

6. Penggunaan obat
Jelaskan : Pasien minum obat setiap hari dan kontrol berobat setiap minggu 1 kali

Bantuan minimal Bantual

total
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Keluarga mendukung Ya tidak

Untuk kesembuhan pasien
Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan YYa Tidak V

a
Ya
Menjaga kerapihan rumah Y Tidak V
a

Mencuci pakaian Ya
Y Tidak V
a

66
 Pengaturan keuangan Ya V tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya V tidak
V
Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Diharapkan pasien memiliki aktifitas diluar rumah sepertibekerja danberinteraksi dengan lingkungan

IX. Mekanisme Koping

77
 Adaptif Maladaptif

V Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kelompok
yang ada disekitarnya, pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Pasien mengatakan tidak ada yang mengganggu
aktivitas yang dilakukan pasien
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Pasien mengatakan pendidikan terakhir hanya SMA

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pasien mengatakan tidak bekerja

Masalah dengan perumahan, spesifik : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan daerah
Perumahannya
Masalah ekonomi, spesifik : Pasien mengatakan belum mempunyai pekerjaan jadi belum mempunyai
ekonomi sendiri, Perekonomian keluarga pasien tercukupi dibantu oleh anaknya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Pasien dan keluarga cukup untuk mengontrolkan
Pasien ke poli jiwa setiap minggu sekali tetapi belum sembuh
Masalah lainnya, spesifik : tidak ada

88
XI. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

XII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik : . Mirzap 30 mg 1 x 1/2 tab

. Clozapine 100 mg : 2 , Merlopam 2 mg : 7, Hexymer 2 mg : 7, Ibu profen 400 mg : 4
Jadi 14 capsul : 2x1 cap

Analisa Data

Data Masalah

Subjektif : Pasien mengatakan ada suara – suara Halusinasi Pendengaran

yang menyuruhnya untuk memukul, suara itu
muncul saat pasien sendirian dan melamun, durasi
kurang lebih 5 menit

Objektif : TD : 130/80 mmhg, nadi : 80 x/mnt,

pasien tampak sedih dan gelisah

Subjektif : Pasien mengatakan suka sendiri dan Isolasi Sosial : Menarik diri
melamun dikamar, merasa malu dan malas untuk
berinteraksi dengan masyarakat

Objektif : Pasien tampak menarik diri dari

lingkungan

XIII. Daftar Masalah Keperawatan

Resiko mencenderai diri sendiri, orag lain dan lingkungan ( Akibat

Halusinasi ( Core problem )

Menarik diri ( Penyebab )

 XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Perubahan Sensori perseptual : Halusinasi

2. Menarik diri ( Isolasi Sosial )

XV. Rencana / Tindakan keperawatan

Waktu DX. Tujuan dan KH Tindakan Rasional

Kep
Senin, 4 1 Setelah dilakukan 1. Sapa pasien dengan ramah baik Membina hubungan saling
jan 2021 tindakan keperawatan verbal maupun non verbal percaya dengan
selama 1x pertemuan 2. Perkenalkan diri dengan sopan menggunakan komunikasi
pasien mampu 3. Tanyakan nama lengkap dan terapeutik dapat
mengontrol nama panggilan yang disukai memudahkan perawat
halusinasinya. 4. Jelaskan tujuan pertemuan untuk berinteraksi pada fase
Kriteria hasil : 5. Tunjukkan sikap empati dan – fase berikutnya
menerima pasien apa adanya
TUK 1
Pasien dapat membina
hubungan saling percaya

1 TUK 2 Kenalkan kepada pasien tentang Mengenalkan pasien

Pasien dapat mengenal halusinasi yang dialaminya, tentang halusinasi dengan
halusinasinya menggunakan prinsip komunikasi menggunakan komunikasi
terapeutik meliputi : terapeutikdapat memberikan
1. Adakan kontak sering dan gambaran yang jelas antara
bertahap nyata dan tidak nyata
2. Observasi tingkah laku pasien
terkait dengan halusinasinya : bicara
dan tertawa tanpa stimulus
memandang kekiri/ kekanan/
kedepan seolah – olah ada teman
bicara
3. Bantu pasien mengenal
halusinasinya dengan cara :
a. Tanyakan apakah ada suara
yang didengar
b. Apa yang dikatakan
 halusinasinya
c. Katakan perawat percaya
pasien mendengar suara itu, tapi
perawat sendiri tidak
mendengarnya
d. Katakan bahwa pasien lain
juga ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu pasien
4. Diskusikan dengan pasien :
a. Situasi yang menimbulkan
/tidak menimbulkan halusinasi
b. waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( Pagi, siang, sore,
malam)
c. Diskusikan dengan pasien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi ( Marah, takut, sedih,
senang ), beri kesempatan pasien
mengungkapkan perasaannya.

1 TUK 3 Ajarkan pasien cara mengontrol Mengajarkan pasien cara

Pasien dapat mengetahui halusinasinya dengan menggunakan mengontrol halusinasinya
cara mengontrol komunikasi terapeutik meliputi : dengan menggunakan
halusinasi 1. Identifikasi bersama pasien cara komunikasi terapeutik dapat
tindakan yang dilakukan jika terjadi meningkatkan koping
halusinasi ( tidur, marah, pasien terhadap
menyibukkan diri, dll ) halusinasinya bila sewaktu
2. Diskusikan manfaat cara yang – waktu muncul lagi
digunakan pasien, jika bermanfaat
beri pujian
3. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontroltimbulnya
halusinasi yaitu :
- Menghardik : Katakan “
saya tidak mau dengar
kamu suara palsu”
- Menemui orang lain
- Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
 - Meminta keluarga untuk
menyapa jika pasien
tampak bicara sendiri
4.Bantu pasien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasinya secara bertahap
5.Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan
beri pujian jika berhasil
1 TUK 4 Bantu pasien agar mendapat Dukungan keluarga
Pasien mendapat dukungan dari keluarga dalam merupakan support
dukungan dari keluarga mengontrol halusinasinya system terpenting yang
dalam mengontrol
dengan cara : dimiliki pasien dalam
halusinasinya
a. Anjurkan pasien untuk mengontrol halusinasinya
memberitahu keluarga jika
mengalami halusinasi
b. Diskusikan dengan
keluarga tentang :
- Gejala halusinasi yang
dialami pasien
- Cara yang dapat
dilakukan pasien dan
keuarga untuk memutus
halusinasi
- Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi dirumah,
diberi kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian
bersama
- Beri informasi waktu
follow up atau kenapa
perlu mendapat
bantuan
: halusinasi tidak
 terkontrol, dan
resiko mencederai diri
atau orang lain

1 TUK 5 Bantu pasien untuk dapat Pemanfaatan obat secara

Pasien dapat mengetahui memanfaatkan obat dengan teratur dapat
manfaat minum obat baik menggunakan komunikasi mempercepat proses
secara teratur
terapeutik meliputi : penyembuhan
1. Diskusikan dengan pasien halusinasinya
dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat minum
obat
2. Anjurkan pasien meminta
sendiri obat pada keluarga dan
merasakan manfaatnya
3. Anjurkan pasien bicara
dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping minum obat
yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti
obat-obat tanpa konsultasi
5. Bantu pasien menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar

XVI . Catatan Perkembangan

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Senin Halusinasi SP 1 S:
4/1/2021 Pendengaran Pasien mengatakan senang berkenalan
1. Melakukan BHSP dengan
Jam Pasien mengatakan “ Mbak saya mendengar
pasien
14.00 suara yang menyuruh saya untuk memukul
2. Menanyakan perasaan saat ini
atau melempar benda disekitar saya, suara
3. Mengidentifikasi halusinasi yang itu muncul pada saat saya sendiri dan
dialami pasien melamun + 5 menit munculnya
4. Mengajarkan cara mengontrol Pasien mengatakan bersedia memasukkan
halusinasi dengan cara yang cara yang dilatih dalam jadwal harian
pertama yaitu menghardik O:
 5. Memberikan Re-Informent kepada
Pasien tampak kooperatif saat
pasien
berinteraksi, Pasien mau membina
6. Melakukan evaluasi terhadap
hubungan saling percaya dengan perawat,
perasaan pasien setelah latihan
Kontak mata saat interaksi ada, Pasien
mengontrol halusinasi dengan
menceritakan masalahnya, Pasien mau
cara menghardik
memperhatikan cara menghardik yang
7. Memasukkan jadwal latihan
diajarkan dan mau mempraktekannya
menghardik halusinasi dalam
dengan benar
kegiatan rutin pasien
A:
SP 1 Halusinasi tercapai

P : Motivasi pasien untuk melakukan

menghardik secara mandiri sesuai jadwal
yaitu setiap pagi, siang, sore, libatkan
keluarga saat latihan dirumah, lanjutkan
intervensi SP 2 Halusinasi : Bercakap-
cakap dengan orang lain

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. M

DI RUANG POLI RS ISLAM KENDAL
Disusun oleh :
ANA TRIWIJAYANTI
G3A020146

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020 - 2021