Lampiran Tahap 1

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN ……………

Pada hari ini………..……..tanggal……….bulan…………....…..tahun…………………..,kami telah

memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan penggunaan
bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi : ………………………………………………………………………………………….

2. Nama Pimpinan : …………………………………………………………………………………………

3. Nomor Telepon/HP Aktip : …………………………………………………………………………………………

4. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

No Jenis Berkas Ada Tidak ada keterangan
1 Surat Permohonan dan Proposal Awal
tanda tangan yang berwenang dan di cap
2 Tanggal, bulan dan tahun permohonan
3 Apakah tahun sebelumnya pernah Pernah/tidak pernah,
mendapatkan bantuan hibah dari sumber kalo pernah tahun
APBD berapa ………..
4 Isi Proposal dan Lampiran :
a. Surat Permohonan ke Bupati
b. Teregistrasi dalam Aplikasi Serang
Open
c. Maksud dan tujuan Permohonan
Hibah.
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
f. SKT diterbitkan oleh Instansi Vertikal
yang berwenang ( bagi yg tdk
Berbadan Hukum)
g. SK Hukum dan HAM
( Bagi yang berbadan Hukum Indonesia
Lembaga/Yayasan/Organisasi )
h. SK Susunan Kepengurusan dan Akta
Pendirian Org/lembaga/badan
i. SK Susunan Kepengurusan Panitia
j. Surat Kepemilikan Tanah dan Surat
keterangan tidak Sengketa
k. Ijin Operasional intansi terkait
l. Foto Copy KTP Ketua dan Bendahara
m. Foto Copy Rekening BANK An.
Lembaga
n. NPWP Lembaga ( yang berbadan
Hukum Wajib )
o. Surat Rekomendasi Camat
p. Surat Pernyataan tdk terjadi Konflik
q. Surat Keterangan Tanggung jawab
Mutlak
r. Surat Keterangan Domisili
s. Foto Kondisi Terkini
badan/Lembaga/Org
Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan selanjutnya.

Petugas pemeriksa Berkas

Lampiran Tahap 2

…………………………………..
PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI PROPOSAL BANTUAN HIBAH
Yang bertanta tangan dibawah ini :
Nama               : …………………………………………………………………………………
NIP                  :…………………………………………………………………………………
Nama instansi   :…………………………………………………………………………………
Jabatan    :......................................................
Telah memeriksa Proposal Permohonan bantuan hibah pada tanggal ……………

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan yang
berwenang dan di cap basah
2 Tanggal, bulan dan tahun permohonan
3 Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan Pernah/tidak pernah, kalo
hibah dari sumber APBD pernah tahun berapa ………..

4 Proposal :
5 Lampiran-lampiran :
a. SK. Kepengurusan
a. Foto copy KTP
b. Surat Keterangan Domisili Dari Kepala Desa

c. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik

d. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) bagi wiLayah

kerjanya di Kab. Serang
e. Ijin Operasional dari Instansi terkait
f. Surat Rekomendasi dari Camat
g. Foto copy NPWP
h. Foto copy buku rekening atas nama Lembaga
i. SK. Kemenhumkan bagi Yayasan dan Organisasi
Masyarakat
j. Foto Keadaan Pembangunan (fisik)
k. Surat Keterangan Tidak sengketa (legalitas tanah) bagi
keg. kontruksi
l. Foto Sekretariat
m. Foto Ketua Organisasi
n. Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak

Serang,………………………..20…..
Yang Di Periksa Yang Memeriksa

…………………………. …………………………….
…………………………. NIP………………………

Lampiran Tahap 3

BERITA ACARA HASIL PENINJAUAN LAPANGAN (BAHPL)

Nomor…………………………….

Pada hari ini……………..tanggal…………….bulan…………………..tahun………………….…..,kami telah

memeriksa/memverifikasi/Peninjauan lapangan atas usulan permohonan bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat Lengkap :
Berikut kami sampaikan hasil Peninjauan lapangan :

NO URAIAN KETERANGAN
ada Tidak ada
1 Lokasi Sekretariat Badan/Lembaga/Organisasi Masyarakat
2 Kegiatan Pembangunan
3 Susunan Kepengurusan

FOTO LOKASI SEKRETARIAT

FOTO KEGIATAN PEMBANGUNAN

Catatan Hasil Verifikasi Lapangan :

Lampiran Tahap 3

Demikian Berita Acara hasil peninjauan lapangan ini kami sampaikan sebagai bahan evaluasi dan
rekomendasi lebih lanjut.

TIM VERIFIKASI :

NAMA Tanda tangan

1. 1
2. 2
3 3
4 4
5 5
Mengetahui :
KEPALA OPD ……………….. KEPALA BAGIAN ………………..
 …………………………….. ……………………………..
NIP……………………….. NIP………………………..

Ketua Badan/Lembaga/Organisasi Masyarakat

………………………………………….

Lampiran Tahap 4

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PEMOHON BANTUAN HIBAH

Nomor…………………………….

Pada hari ini……………..tanggal…………….bulan…………………..tahun………………….…..,kami telah

memeriksa/memverifikasi/Peninjauan lapangan atas usulan permohonan bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat Lengkap :
4. Proposal Awal tanggal Permohonan :
5. Nama Kegiatan :
6. Bentuk Permohonan Bantuan : a. Uang Rp…………………….
b. Barang berupa ……………………………………………
………………………………………………………………...
Berikut kami sampaikan hasil pemeriksaan evaluasi berkas kelengkapan dan Peninjauan lapangan
atas permohonan yang bersangkutan :
 1. Bahwa Badan/Lembaga/organisasi telah memenuhi/Tdk memenuhi persyaratan
sebagaimana ketentuan perundang undangan.
2. Bahwa Visi, Misi serta Kegiatan badan/Lembaga/Organisasi dimaksud menunjang dan
membantu/Tdk Menunjang dan tdk membantu terhadap Program RPJMD, Visi dan Misi
Kabupaten Serang.
Sehubungan hal tersebut kami Merekomendasikan / Tidak Merekomendasikan untuk dapat
dijadikan pertimbangan TAPD dalam pembahasan rancangan KUA – PPAS Murni/Perubahan
Tahun……………… adapun atas besaran bantuan disesuaikan sesuai ketersediaan anggaran
pemerintah daerah, berikut kami usulkan besaran Verifikasi atas bantuan lmbga/Org/Badan
dimaksud adalah :
URAIAN USULAN PEMOHON VERIFIKASI OPD
HIBAH UANG Rp. Rp.

Adapun Hibah Berupa Barang dan Jasa di rekomdasikan untuk dialokasikan pada DPA OPD terkait
sesuai dengan kewenangannya.
Demikian Berita acara Hasil Evaluasi ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan TAPD dalam
Pembahasan Anggaran.
TIM VERIFIKASI EVALUASI OPD :

NAMA PETUGAS VERIFIKASI/EVALUASI TANDA TANGAN

1. 1
2. 2.
3 3
4 4.
Mengetahui :
KEPALA OPD ……………….. KEPALA BAGIAN ………………..

Lampiran Tahap 5
…………………………….. ……………………………..
NIP…………………………………………….. NIP……………..…………….……………..
BERITA ACARA
HASIL MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) PERTANGGUNGJAWABAN
BELANJA HIBAH YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. SERANG
TAHUN ……………

Pada hari ini………..……..tanggal……….bulan…………....…..tahun…………………..,kami telah

memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan penggunaan
bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat Lengkap :
4. Jumlah Bantuan di SPJ kan :
5. Peruntukan bantuan Hibah :
Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

No Jenis Berkas Ada Tidak ada keterangan

1 Surat Permohonan dan Proposal Awal
tanda tangan yang berwenang dan di cap
2 Tanggal, bulan dan tahun permohonan
3 Apakah tahun sebelumnya pernah Pernah/tidak pernah,
 mendapatkan bantuan hibah dari sumber kalo pernah tahun
APBD berapa ………..
4 Lampiran-lampiran :
a. Proposal Usulan Pencairan
b. Bukti Penerimaan Uang Via Tranfer
Bank Dari Pemkab Ke Penerima
Hibah.
c. Foto Keadaan Pembangunan (fisik)
d. Bukti Penggunaan Anggaran /SPJ
e. NPHD
f. Surat Keterangan Tidak sengketa
(legalitas tanah)
5 Lokasi Sekretariat
Badan/Lembaga/Organisasi Masyarakat
6 Kegiatan / Pembangunan
7 Susunan Kepengurusan Kepanitiaan (jika
Bantuan Rehab/Pembngunan
masjid/Gedung dsb)

FOTO LOKASI SEKRETARIAT DAN PEMBANGUNAN/REHAB

FOTO SEKRETARIAT FOTO PENGURUS

Lampiran Tahap 5

FOTO KEGIATAN PEMBANGUNAN

FOTO SEBELUM FOTO SESUDAH

Daftar Pertanyaan Monitoring :

1. Sudahkah Melaporkan Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Hibah /Kapan?.........................
2. SPJ/LPJ Penggunaan Dan Hibah : a. Ada ……………….. b. Tdk ada ……………………
3. Berapa nilai Permohonan Proposal Awal yang diajukan ?.............................................................
4. Berapa Nilai Realisasi yang di setujui ? ……………………………………Apakah anda mengajukan
Proposal Pencairan
5. Apakah Anda Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) ?..............................................dimana dan kapan waktu anda menandatangani NPHD
…………………………….
6. Apakah anda sebelumnya mengajukan Proposal bantuan pada
Bupati.?......................................bagaimana anda mengetahui Bantuan anda di bantu ataupun
tidak..?...........................................................................................................................................
7. Apakah dana bantuan dipergunakan sesuai peruntukannya..?..........................muatlah foto
dokumentasi kegiatan pertanggungjawabannya.
Demikian Berita Acara hasil peninjauan lapangan ini kami sampaikan sebagai bahan evaluasi
dan rekomendasi lebih lanjut.

TIM MONITORING DAN EVALUASI :

NAMA JABATAN / KEDUDUKAN TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3 3
Mengetahui :
YANG DIPERIKSA KEPALA BAGIAN OPD
………………………………………. ……………………………………….

…………………………….. ……………………………..
…..,.…………………….. NIP………………………..
KETUA /PIMPINAN BENDAHARA / SEKRETARIS
LEMBAGA/BADAN/ORG. LEMBAGA/BADAN/ORG.
…………………………… ……………………………

…………………………….. ……………………………..
NIP…………………….. NIP………………………..
 Lampiran Tahap 4

BERITA ACARA
HASIL MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) BANTUAN HIBAH
TAHUN ……………

Pada hari ini………..……..tanggal……….bulan…………....…..tahun…………………..,kami telah

memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan penggunaan
bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat Lengkap :
Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

No Jenis Berkas Ada Tidak ada keterangan

1 Surat Permohonan dan Proposal Awal
tanda tangan yang berwenang dan di cap
2 Tanggal, bulan dan tahun permohonan
3 Apakah tahun sebelumnya pernah Pernah/tidak pernah,
mendapatkan bantuan hibah dari sumber kalo pernah tahun
APBD berapa ………..
4 Lampiran-lampiran :
a. Proposal Usulan Pencairan
b. Bukti Penerimaan Uang Via Tranfer
Bank Dari Pemkab Ke Penerima
Hibah.
c. Foto Keadaan Pembangunan (fisik)
d. NPHD
e. Surat Keterangan Tidak sengketa
(legalitas tanah)
5 Lokasi Sekretariat
Badan/Lembaga/Organisasi Masyarakat
6 Kegiatan Pembangunan
7 Susunan Kepengurusan Lembaga/Org/
Yayasan
8 Susunan Kepengurusan Kepanitiaan (jika
Bantuan Rehab/Pembngunan
 masjid/Gedung dsb)

FOTO LOKASI SEKRETARIAT DAN PEMBANGUNAN/REHAB

FOTO SEKRETARIAT FOTO PENGURUS

Lampiran Tahap 4

FOTO KEGIATAN PEMBANGUNAN

FOTO SEBELUM FOTO SESUDAH

Demikian Berita Acara hasil peninjauan lapangan ini kami sampaikan sebagai bahan evaluasi
dan rekomendasi lebih lanjut.

TIM MONITORING DAN EVALUASI :

NAMA JABATAN / KEDUDUKAN TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Mengetahui :
KEPALA OPD KEPALA BAGIAN OPD
………………………………………. ……………………………………….

……………………………..
NIP…………………….. ……………………………..
NIP………………………..
KETUA /PIMPINAN BENDAHARA / SEKRETARIS
LEMBAGA/BADAN/ORG. LEMBAGA/BADAN/ORG.
…………………………… ……………………………
 …………………………….. ……………………………..
NIP…………………….. NIP………………………..

Serang, 17 Desember 2018

Nomor : 466/ /Kesra-setda Kepada Yth.
Lamp : - Ketua Pengurus Lembaga/Badan
Hal : Monev Penerima Hibah /Organisasi………………………..…
……………………..…………………..
Di –
Tempat

Mengingat dan Memperhatikan surat Keputusan Bupati tentang

penetapan penerima hibah tahun 2018 nomor 978/Kep-443/Huk.Org/2018
tanggal 25 September 2018, bersama ini kami akan melakukan monitoring
ke lokasi pembangunan yang insya allah akan dilakukan pada :
Hari : Senin - Selasa
Tanggal : 17 s.d 18 Desember 2018
Tempat : Lokasi Penerima hibah (Jadwal Terlampir)
Acara : Monitoring dan Evaluasi penggunaan Dana Bantuan hibah
Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui dan
dipermaklumkan sebagai bahan pertanggungjawaban kami.

ASISTEN DAERAH BIDANG ADMINISTRASI

PEMBANGUNAN

ADJAT GUNAWAN. ST. MM

NIP. 19610609 199003 1 006
 Lampiran Tahap 1 Untuk Kecamatan

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN ……………

Pada hari ini………..……..tanggal……….bulan…………....…..tahun…………………..,kami telah

memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan penggunaan
bantuan hibah dari :
1. Nama Badan/Lembaga/Organisasi : ………………………………………………………………………………………….

2. Nama Pimpinan : …………………………………………………………………………………………

3. Nomor Telepon/HP Aktip : …………………………………………………………………………………………

4. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

No Jenis Berkas Ada Tidak ada keterangan

1 Surat Permohonan dan Proposal Awal
tanda tangan yang berwenang dan di cap
2 Tanggal, bulan dan tahun permohonan
3 Apakah tahun sebelumnya pernah Pernah/tidak pernah,
mendapatkan bantuan hibah dari sumber kalo pernah tahun
APBD berapa ………..
4 Isi Proposal dan Lampiran :
a. Surat Permohonan ke Bupati
b. Teregistrasi dalam Aplikasi Serang
Open
c. Maksud dan tujuan Permohonan
Hibah.
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
f. SKT diterbitkan oleh Instansi Vertikal
yang berwenang ( bagi yg tdk
Berbadan Hukum)
g. SK Hukum dan HAM
( Bagi yang berbadan Hukum Indonesia
Lembaga/Yayasan/Organisasi )
h. SK Susunan Kepengurusan dan Akta
Pendirian Org/lembaga/badan
i. SK Susunan Kepengurusan Panitia
j. Surat Kepemilikan Tanah dan Surat
keterangan tidak Sengketa
k. Ijin Operasional intansi terkait
l. Foto Copy KTP Ketua dan Bendahara
m. Foto Copy Rekening BANK An.
Lembaga
n. NPWP Lembaga ( yang berbadan
Hukum Wajib )
o. Surat Rekomendasi Camat
 p. Surat Pernyataan tdk terjadi Konflik
q. Surat Keterangan Tanggung jawab
Mutlak
r. Surat Keterangan Domisili
s. Foto Kondisi Terkini
badan/Lembaga/Org

Demikian Berita Acara ini kami sampaikan, untuk dapat di ketahui dan dijadikan bahan kajian lebih
lanjut oleh Tim Verifikasi dan Evaluasi Tingkat Kabupaten Serang.

Pemeriksa Berkas
Kasi Kesos/ Petugas Kecamatan …………………

…………………………………………..

Mengetahui ;

Camat Kecamatan ……………………. Kepala Desa …………………………….

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP. NIP.
 SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL

a. Cover/Jilid
b. Kata Pengantar
c. Daftar Isi
d. Pendahuluan, berisi sekilas pendirian Badan/lembaga/organisasi
e. Latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan
permasalahan-permasalahan yang melatar belakangi diajukannya usulan hibah;
f. Maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan diajukannya usulan hibah
kepada Bupati;
g. Bentuk kegiatan, berisi uraian tentang kegiatan yang akan dilaksanakan;
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan, berisi uraian tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan;
i. Susunan kepengurusan (badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan);
j. Domisili sekretariat (badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan), berisi uraian tentang
keberadaan/alamat sekretariat dan nomor telepon yang dapat dihubungi;
k. Jenis dan jumlah barang yang dimohon, berisi uraian tentang jenis dan jumlah barang
yang dimohon kepada Bupati;
l. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
m. Tanda tangan dan nama lengkap pimpinan atau ketua dan stempel badan/lembaga/
organisasi kemasyarakatan serta diketahui oleh Kepala Desa dan mendapat rekomendasi
Camat setempat.
n. Lampiran-lampiran (Wajib Dilengkapi) :

 Surat Permohonan bantuan Hibah/Bansos yang di tujukan kepada Bupati

 Proposal Singkat Latar belakang, Maksud dan Tujuan dimohonkannya Hibah dengan
mencantumkan Nomor Telepon aktif.
 Rencana Anggaran Belanja (RAB) Hibah/Bansos
 Foto Copy KTP Ketua dan Bendahara Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan
 Surat Keterangan Domisili Dari Kepala Desa
 Surat Keterangan Terdaftar (SKT)/ijin operasional/sertifikat dari Instansi terkait (bagi
yang Bukan Berbadan Hukum Indonesia dan Cabang Organisasi yang berdomisili
didaerah)
 Foto Sekretariat dan Kegiatan Rehab/Pembangunan dsb.
 Susunan Kepengurusan DKM/MT/Lembaga/yaysan/Madrasah dsb.
 Surat Rekomendasi Dari Camat,
 Nomor Rekening atas nama Badan/Lembaga/Organisasi (Wajib ada)
 Bagi Organisasi Kemasyarakatan yang berbentuk Yayasan/perkumpulan Berbadan
Hukum Indonesia wajib melampirkan Surat yang dikeluarkan Kemenkumham.
(SKHUKHAM)
 NPWP bagi organisasi berbadan hukum & Surat Pernytaan Tdk ada konflik Internal.
 Suket Tanggungjawab Mutlak dan Suket Tidak terjadi konflik Internal.
 Legalitas Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan lainnya.
 Legalitas tanah (sertifikat/akta wakaf/Surat Keterangan tidak sengketa dari Kepala
Desa.