POLTEKKES KEMENKES ACEH

JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D-IV KEBIDANAN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Semester :
Tempat Dinas :

FORMAT PENILAIAN KONDITE / SIKAP

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Kehadiran
2 Kerjasama
3 Sopan Santun
4 Kedisiplinan
5 Tanggung Jawab
6 Kejujuran
Jumlah
Rata-rata

Petunjuk Penilaian :

1. Nilai diberikan dengan membubuhkan angka sesuai standar nilai yang ada pada kolom yang
tersedia
2. Jumlah adalah total nilai keseluruhan item 1 s/d 6
3. Rata-rata adalah jumlah nilai dibagi 6
4. Rentang nilai :
A = 80 - 100, sangat baik
B = 70 – 79.9, baik
C = 60 – 69.9, cukup
D = 50 – 59.9, kurang

....................................................
Preseptor

NIP

DAFTAR HADIR DINAS MAHASISWA PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES ACEH
Format Penilaian Tahun 2021
Prodi D-IV Kebidanan
 Nama :
Nim :
Tingkat :
Tempat Dinas :
Periode Dinas : S.D

Waktu Jam Paraf Jam

No Tanggal Ket
Dinas Dinas Mhs Preseptor Pembimbing Pulang
1
2
3
4
5
6
7

Tempat Dinas :
Periode Dinas : S.D
Waktu Jam Paraf Jam
No Tanggal Ket
Dinas Dinas Mhs Preseptor Pembimbing Pulang
1
2
3
4
5
6
7

Tempat Dinas :
Periode Dinas : S.D
Waktu Jam Paraf Jam
No Tanggal Ket
Dinas Dinas Mhs Preseptor Pembimbing Pulang
1
2
3
4
5
6
7

Tempat Dinas :
Periode Dinas : S.D
Waktu Jam Paraf Jam
No Tanggal Ket
Dinas Dinas Mhs Preseptor Pembimbing Pulang
1
2
3
4
5
6
7

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Nama Mahasiswa :
Nim :

Format Penilaian Tahun 2021

Prodi D-IV Kebidanan
 Judul Kasus :

Tempat Praktek :

Nilai rata-rata
No Unsur Penilaian Nilai Bobot Poin A atau B x
Bobot
A. Materi Kasus
1. Tinjauan pustaka di paparkan sesuai judul
2. Kelengkapan dan kejelasan anamnese
3. Kelengkapan Pemeriksaan Penunjang Diagnosa
4. Ketepatan penegakan diagnosa dari data
subjektif dan data objektif 6
5. Planning sesuai dengan diagnosa
6. Kejelasan terhadap evaluasi dari tindakan yang
telah dilakukan

Jumlah Nilai Poin A

B. Penyajian / Presentasi
1. Ketepatan penggunaan waktu
2. Kejelasan menyampaikan isi materi
3. Menggunakan alat bantu / AVA yang sesuai
4
4. Menjawab pertanyaan dengan tepat
5. Menerima pendapat orang lain
6. Penampilan dan sikap
7. Suara dapat di dengar oleh semua peserta
Jumlah Nilai Poin B

Keterangan
1. Rentang Nilai
50 – 59.9 = Tidak memuaskan
60 – 69.9 = Perlu perbaikan
70 – 79.9 = Memuaskan
80 – 100 = Sangat Memuaskan

2. Nilai Rata- rata Poin A = Jumlah Nilai

Jumlah Item (6)
Nilai Rata- rata Poin B = Jumlah Nilai
Jumlah Item (7)

3. Nilai Akhir = Nilai A + Nilai B

Bobot (10)

4. Batas Kelulusan : 2,76

No Pembimbing Nilai Tanda Tangan
1.
2.
3.

Nilai Akhir Rata-rata = Nilai I+II+III = =

3 3

FORMAT PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa :
Nim :

Format Penilaian Tahun 2021

Prodi D-IV Kebidanan
Tingkat :
Tempat Praktek :

Penilaian
No Unsur
Pembimbing 1 Pembimbing 2 Preseptor
A. Materi Kasus
1. Tinjauan pustaka dipaparkan sesuai judul
2. Kelengkapan dan kejelasan anamnese
3. Kelengkapan pemeriksaan penunjang
diagnosa
4. Ketepatan penegakan diagnosa dari data
subjektif dan data objektif
5. Planning sesuai dengan diagnosa
6. Kejelasan terhadap evaluasi dari tindakan
yang telah dilakukan
7. Sistematika penulisan

Nilai Rata-rata

Keterangan :
1. Rentang Nilai
50 – 59.9 = Tidak memuaskan
60 – 59.9 = Perlu perbaikan
70 – 79.9 = Memuaskan
80 – 100 = Sangat Memuaskan
2. Nilai diberikan dengan membubuhkan angka Sesuai standar nilai yang ada pada kolom yang tersedia
3. Rata-rata adalah nilai keseluruhan item 1 -7 dibagi 7
4. Nilai akhir pembimbing adalah rata –rata pembagian nilai pembimbing 1 + pembimbing 2 +
Preseptor(Tergantung jumlah pembimbing)
Nilai pembimbing = Nilai I + II + III = =
3 3

No Pembimbing/preseptor Nilai Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.

Mengetahui
Bagian Praktek

.......................................

DAFTAR HADIR PEMBIMBING KE LAHAN PRAKTEK KEBIDANAN

KEGAWATDARURATAN
MAHASISWA D-IV KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES ACEH
SEMESTER II TAHUN AJARAN.........

Nama Mahasiswa :
Nim.Kelas :
Lahan Praktek : 1. Tgl :.......................
Format Penilaian Tahun 2021
Prodi D-IV Kebidanan
 2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hari/Tanggal
No Minggu Ke Nama Dosen Pembimbing Tanda Tangan
Kunjungan
1.
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

Banda Aceh,
Bagian Praktek

.....................................

Format Penilaian Tahun 2021

Prodi D-IV Kebidanan