PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG NIRU

DESA AUR DURI

SURAT KETERANGAN BERALAMAT/DOMISILI

NOMOR : 140/ /KASI PEM’AN-AD/2021/2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dirman
Tpt/Tgl lahir : Muara Niru, 31-12-1964
Status : Kawin
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun V Desa Aur Duri
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguh hati bahwa saya memang
benar menetap dan berdomisili di Dusun V Desa Aur Duri Kecamatan Rambang Niru Kabupaten
Muara Enim.
No Nama J/K Tempat/tanggal Lahir Hub keluarga

1 DIRMAN LK MUARA NIRU, 31-12-1964 KEPALA

KELUARGA

2 RUSTINI PR MUUARA NIRU, 01-01-1965 ISTRI

3 LEFI ARIKA PR MUARA NIRU, 04-03-1995 ANAK

4 MASINA PR JEMENANG, 21-04-1937 ORANG TUA

5 HERIYANTO LK MUARA NIRU, 28-01-1995 FAMILI LAIN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya , apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Aur Duri, 17 Juli 2020
Mengetahui
Kepala Desa Aur Duri Kadus V

SAHARUDIN PANDI AIDI

 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
KECAMATAN RAMBANG DANGKU
DESA AUR DURI

SURAT KETERANGAN BERALAMAT/DOMISILI

NOMOR : 140/ /PEM’AN-AD/2021/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Saharudin
Jabatan : Kepala Desa Aur Duri

Menerangkan bahwa :
Nama : SARMAN
Tpt/Tgl lahir : Cinta Kasih, 10- 02-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Desa Aur Duri Kec. Rambang Niru Kab. Muara Enim

Memang benar orang tersebut di atas adalah penduduk Dusun II Desa Aur Duri Kec. Rambang
Niru Kab. Muara Enim dan Berdomisili tetap pada alamat tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan Domisili ini di buat dengan benar untuk dapat di pergunakan
sebagamana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Aur Duri

Pada Tanggal : 14 Oktober 2020
Kepala Desa Aur Duri

SAHARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
KECAMATAN RAMBANG NIRU
DESA AUR DURI

SURAT KETERANGAN BERALAMAT/DOMISILI

NOMOR : 140/ /KASI PEM’AN-AD/2021/2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nedi Saputra
Tpt/Tgl lahir : Muara Niru, 02-06-1996
Status : Kawin
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Aur Duri
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguh hati bahwa saya memang
benar menetap dan berdomisili di Dusun I Desa Aur Duri Kecamatan Rambang Niru Kabupaten
Muara Enim.
No Nama J/K Tempat/tanggal Lahir Hub keluarga

1 NEDI SAPUTRA LK MUARA NIRU, 02-06-1996 KEPALA

KELUARGA

2 FAHMI HERLINA PR TAMBANGAN KELEKAR, 30- ISTRI

07-1995

3 MANSYAH PRATAMA LK AUR DURI, 12-05-2015 ANAK

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya , apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Aur Duri, 24 Agustus 2019
Mengetahui
Kepala Desa Aur Duri Kadus I

SAHARUDIN EDY CANDRA