Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG NIRU


DESA AUR DURI
Jln. Desa Aur Duri Kode Pos.31172

SURAT KETRANGAN KEMATIAN


Nomor : 470/ /KASI PEM’AN-AD/2021/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Aur Duri Kecamatan Rambang Niru Kabupaten
Muara Enim dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Luci Lupitri


Tempat tanggal Lahir : Pandan, 25-10-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak Ke : 2 ( Kedua )
Alamat : Dusun I Desa Aur Duri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk/warga Desa Aur Duri Kecamatan Rambang Niru
Kabupaten Muara Enim yang telah MENINGGAL DUNIA di Dusun I Desa Aur Duri pada
Tanggal 18 Desember 2018 di karenkan Sakit.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-Benarnya untuk diperlukan
sebagaimana mestinya

Aur Duri, 20 Desember 2019


Mengetahui
Kepala Desa Aur Duri

( SAHARUDIN )

Anda mungkin juga menyukai