SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARI

Tempat Tanggal Lahir : Tanah Hitam, 10 – 04 – 1977

Alamat : Dusun Danau Peradah Rt/Rw 001/003 Desa Tanah Hitam Kec.Paloh

Dengan ini menerangkan bahwa pada Kartu Keluarga dengan nomor 6101082204090003 Telah terdapat
kesalahan sebagai berikut :

1. Nama : PARI
2. Tempat Lahir : Danau Peradah

1. Nama : NORIDA
2. Tempat Lahir : Danau Peradah

Atas dasar tersebut saya mengajukan permohonan perbaikan yang sebenarnya :

1. Nama : PARI
2. Tempat Lahir : Tanah Hitam

1. Nama : NURIDA
2. Tempat Lahir : Sekumbak

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Tanah Hitam, 10 Juni 2019

Pemohon

PARI

Kepala Desa Tanah Hitam

SUDIAR