PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

KECAMATAN PALOH
KANTOR DESA TANAH HITAM
Jalan Raya Tanah Hitam Dusun Peria No.50 Kode pos 79466

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 400/ /2004/Ks-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh
Kabupaten Sambas menerangkan :

1. Nama lengkap : ENDANG SUPITRI

2. Nik : 6101086812660002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / tanggal lahir : Bojonegoro ,28 – 12 – 1966
5. Status perkawinan : Kawin
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Kewarganegaraan : Indonesia.
9. Alamat : Dusun Rt/w : Peria 003/001
Desa : Tanah Hitam
Kecamatan : Paloh
Kabupaten : Sambas

10. Keterangan lainnya :

a. Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh
Kabupaten Sambas.
b. Yang bersangkutan memang benar mempunyai usaha Rumah Makan yang
sudah berjalan selama 5 (Lima ) Tahun dan sampai saat ini berjalan dengan
baik dan lancar.
c. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
administrasi pinjaman ke BANK.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanah Hitam.

Pada tanggal : 22 November 2022
a.n. Kepala Desa Tanah Hitam
Sekretaris Desa

ANDRIKA PUTRA