PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

KANTOR DESA TANAH HITAM

KECAMATAN PALOH
Jalan Raya Tanah Hitam Dusun Peria No.50 Kode pos 79466

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470.1/ / 2004/Pem-Tb/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanah hitam Kecamatan Paloh
Kabupaten Sambas menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama lengkap : AGNES

2. Nik : 6101084504040003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / tanggal lahir : Sambas, 05 April 2004
5. Status perkawinan : Belum Kawin
6. A g a m a : BUDHA
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Kewarganegaraan : Indonesia.
9. Alamat : Dusun Rt/w : Peria 002/001
Desa : Tanah Hitam
Kecamatan : P a l o h.
Kabupaten : S a m b a s.

10. Keterangan Lain

a. Yang bersangkutan adalah benar Penduduk Desa Tanah Hitam Kecamatan
Paloh Kabupaten Sambas.
b. Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Administrasi Pendaftaran
Perguruan Tinggi Karena Kartu Keluarga dan KTP El Sedang Dalam Proses.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Hitam 13 Agustus 2021

a.n Kepala Desa Tanah Hitam
Sekretaris Desa

ANDRIKA PUTRA