PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU PASIR TENGAH
KECAMATAN TANAH PINEM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : /PUSTU/PT/VIII/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Ka. Pustu Pasir Tengah Kec. Tanah Pinem Kab. Dairi
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : POL TARIGAN

NIK : 1211061111630001
Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Tengah, 11-11-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Pasir Tengah
Kec. Tanah Pinem Kab. Dairi

Telah meninggal dunia yang disebabkan karena pasien dalam keadaan sakit pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 20-08-2019
Di : Desa Pasir Tengah Kec. Tanah Pinem Kab. Dairi

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pasir Tengah, 02 September 2019

Ka.Pustu Pasir Tengah

MORSE SEMBIRING
NIP. 19710401 199303 2 006