FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-7
0000-00-00-00

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

1. Data keluarga

Nama Kepala Keluarga/KK

NIK
Alamat Rumah
(telepon)
Agama dan Suku
Jarak Yankes Terdekat
Alat transportasi

1. Data Anggota keluarga

No Nama Hub NIK JK Umur Pendidikan Peker jaan

dengan Terakhir Saat Ini
KK
 2. Data Penunjang

Rumah dan sanitasi Lingkungan

- Kondisi (bersih/tidak?)
............................................................................................................................................................
- Ventilasi ? ada/tidak
............................................................................................................................................................
- Pencahayaan (cukup/tidak)
............................................................................................................................................................
- Saluran air limbah ? ada/tidak
............................................................................................................................................................
- Tempat pembuangan sampah ? ada/tidak
............................................................................................................................................................
- Sumber Air Bersih? ada/tidak
.............................................................................................................................................................
- Jamban ? ada/ tidak
.............................................................................................................................................................
- Adakah anggota keluarga yang merokok ? ada/Tidak
Jika ada, apakah di dalam ruangan? Ya/tidak
- Apakah anggota keluarga mengkonsumsi garam beryodium ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya.............................................................................................................................
 IBU HAMIL
a. Kehamilan ke ? .........................................................................................................................................
b. Apakah Ibu hamil Mempunyai Buku KIA ? Ya/Tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
c. Umur kehamilan ibu saat ini ? ..................................................................................................................
d. Dimana dan berapa kali Ibu sudah melakukan ANC ?
....................................................................................................................................................................
e. Apakah Ibu sudah melakukan pemeriksaan Laboratorium (Tripel Eliminasi) ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
f. Apakah P4K sudah disiapkan? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
g. Apakah ibu memiliki riwayat penyakit keturunan, sebelum kehamilan, dan selama kehamilan
(Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Asma, Epilepsi dan TBC, PMS)?
.....................................................................................................................................................................
Apabila memiliki penyakit, dari kapan mengidap penyakit tersebut ? dan apakah sudah melakukan
pengobatan ? ..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................
h. Apakah ibu rutin minum tablet penambah darah selama kehamilan ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
i. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
j. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
k. Apakah ibu merencanakan pemberian ASI Eksklsif ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
 IBU NIFAS
a. Dimana ibu melakukan persalinan ? ..........................................................................................................
b. Jenis persalinan dan postpartum hari ke- ?.................................................................................................
c. Dimana dan berapa kali Ibu sudah melakukan PNC ?
....................................................................................................................................................................
d. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
e. Apakah ibu mengetahui tentang cara pemberian ASIP ? Ya/tidak (K/P pada ibu bekerja)

.......................................................................................................................................................
f. Apakah ibu menggunakan KB IUD pasca salin? Ya/tidak
g. Bila tidak, Apakah ibu sudah merencanakan penggunaan kontrasepsi ? Sudah/tidak
Jika sudah, alat kontrasepsi yang akan ibu gunakan adalah.....................................................................,
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
 REMAJA/PRANIKAH (10-19 tahun dan belum menikah)
a. Jumlah remaja dalam satu keluarga ? .......................................................................................................
b. Apakah remaja rutin mengikuti posyandu remaja ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
c. Apakah remaja menstruasinya teratur ? Ya/tidak
Jika tidak, berapa hari siklusnya ?.............................................................................................................
d. Keluhan yang dirasakan remaja saat menstruasi?
Apakah upaya yang dilakukan untuk
mengatasinya ? ...........................................................................................................................................
........................
e. Apakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi (cara cebok yang benar, mengganti
pembalut, penggunaan celana dalam, dll) ? Ya/tidak
f. Apakah remaja rutin mengkonsumsi tablet penambah darah saat menstruasi ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
g. Apakah remaja mengetahui tentang bahaya seks pranikah? Ya/tidak
h. Apakah remaja mengetahui tentang SADARI ? Ya/tidak
Jika ya, apakah remaja rutin melakukan SADARI ?.................................................................................
i. Apakah remaja mengetahui tentang persiapan kehamilan (mengkonsumsi tablet Fe dan Asam Folat) ?
Ya/tidak
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
j. Apakah remaja mengetahui tentang triple eleminasi ? Ya/tidak (K/P REMAJA AKHIR)
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
 WUS (15-49 tahun)
a. Jumlah WUS dalam satu keluarga ? ..........................................................................................................
b. Apakah ibu sudah menggunakan alat kontrasepsi ? ya/tidak

- Jika sudah, alat kontrasepsi yang digunakan ibu adalah....................................................................,

mulai digunakan sejak....................................., Keluhan yang dirasakan...........................................

- Jika tidak, alasannya..........................................................................................................................

c. Apakah ibu mengetahui tentang SADARI ? Ya/tidak
- Jika ya, apakah ibu rutin melakukan SADARI ?..............................................................................

- Jika tidak, alasannya..........................................................................................................................

d. Apakah ibu mengetahui tentang IVA ? Ya/tidak
e. Apakah ibu pernah melakukan IVA ? Ya/tidak
- Jika ya, kapan dan bagaimana hasil pemeriksaan IVA ? ...................................................................

- Jika tidak, alasannya...........................................................................................................................

f. Apakah ibu mengetahui tentang Papsmear ? Ya/tidak
g. Apakah ibu pernah melakukan Papsmear ? Ya/tidak
- Jika ya, kapan dan bagaimana hasil pemeriksaan Papsmear ? ...........................................................

- Jika tidak, alasannya.......................................................................................................................... .

h. Apakah ibu mengetahui tentang kesehatan reproduksi (cara cebok yang benar, mengganti pembalut,
dll) ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya...................................................................................................................................
 BAYI DAN BALITA
a. Apakah bayi/balita memiliki buku KIA ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
b. Apakah bayi mendapatkan ASI Eksklusif (bayi usia 0-6 bulan)? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya.................................................................................................................................
c. Apakah bayi/balita rutin mengikuti posyandu ? Ya/tidak
Jika ya, hasil pemeriksaan terakhir : .......................................................................................................
Jika tidak, alasannya.................................................................................................................................
d. Apakah bayi/balita mendapatkan vitamin A dan obat cacing secara rutin (bulan Februari dan
Agustus) ? Ya/tidak
Jika tidak, alasannya.................................................................................................................................
e. Apakah bayi/balita mengalami gizi kurang dilihat dari pencatatan kurve berat badan per usia pada
buku KIA? Ya/tidak
Jika ya, apa usaha yang sudah dilakukan untuk memperbaiki gizi bayi ?
......................................................................................................................................................
f. Bagaimanakah riwayat imunisasi yang didapatkan bayi/balita sesuai dengan umur saat ini ?
(lengkap/Tidak)
Jika tidak, alasannya..................................................................................................................................
 MENOPAUSE
a. Adakah ibu yang sudah mengalami menopause dalam satu keluarga ?...................................................
b. Adakah keluhan yang dirasakan? (ya/tidak)
Jika ada sebutkan………………................................................................................................…………
Penanganan keluhan yang dilakukan……………….................................................................................
c. Apakah mengikuti posyandu lansia? (ya/tidak)
Jika tidak, alasannya…………..........................................................................................................…….