DATA PASIEN NEUROLOGI ANAK

Tanggal MRS No. CM

27 07 2020 2 0 0 2 8 9 4 6

IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita JPM

Tgl Lahir Penderita 22/ 10 / 2018
Umur Jenis Kelamin
1 th 9 _bulan 5 Laki-laki
hari
Alamat lengkap Jl. Puri Gerenceng Lingk. Tunam Griya, Tuban, Kuta Badung

Telp/ HP ayah/ ibu :08199691991

Karakteristik penderita:
BB: 8,4 kg TB/PB: 70 cm Status gizi Gizi: Baik
BB/U: 102
%
LK = cm Normosefali Mikrosefali Makrosefali
(SD)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama: Kejang

- Pasien merupakan rujukan dari RS BJ dengan riwayat kejang kemarin sore, durasi 10 menit (kejang
pertama) berhenti sendiri lalu kejang kedua durasi 1 menit, diantara kejang pasien sadar. Saat kejang
pasien demam dengan suhu 38,5 oC. Pasien dengan demam sumer-sumer sejak kemarin pagi suhu 37
o
C. Pasien diberikan obat penurun panas oleh ibu, sore pasien demam kembali.

Keluhan Penyerta:
Keluhan batuk dan pilek disangkal, riwayat kontak dengan pasien COVID-19 disangkal. BAB dan BAK
tidak ada gangguan

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

- Sanmol drop
RIWAYAT PERSALINAN Spontan SC FE/VE
Prematuritas Aterm BBL = lupa gram
Masalah perinatal/ Tidak ada
neonatal yg berhubungan
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat kejang pada ayah pasien saat kecil sebanyak 5 kali
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Status present:
Kesadaran menurun : E 4 V5 M6
T / ; N 98 x/menit ; RR 20 _x/menit; suhu 36,5 oC
Status general:
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil
isokor, refleks cahaya +/+, edema -/-, subkonjungtiva bleeding tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak ada,
bengkak tidak ada.
Thoraks : Simetris (+), Retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik
normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,
massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, hangat, kutis marmorata tidak ada
Genitalia : Laki-laki
Status pubertas : G1P1
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Bentuk kepala: Defisit neurologis fokal lain:
Normal
Dismorfik tidak ada
UUB : datar/cekung/tegang/membonjol,
Deviation conjugee Strabismus
Nystagmus, tidak ada
Pupil : isokor anisokor:  4 / 4 mm Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk (-) Kernig (-)
Brudzinki I (-) Brudzinki II (-)
Paresis/paralisis Gejala lain yang mendukung (uraikan)
Tenaga: 555 555
555 555
Tonus: N N Tropik N N
N N N N

Refleks fisiologi: ++ ++
++ ++
Refleks patologis: - -
- -

DIAGNOSIS MASUK Kejang Deman Kompleks, Suspek COVID-19

LABORATORIUM Complete Blood Count Analisis CSS/LCS Tidak dilakukan

sebelum Tgl 26 _/ 07 _/ 20 Hasil
Therapi/tindakan WBC : Parameter
Netrofil 6,48
Reaksi Pandy Negatif ( - )
Limfosit 1,54
Reaksi None Negatif ( - )
Hb 11,6
Makroskopis :
Hematokrit : 34,6
Warna Tidak berwarna
Trombosit :286 (jernih)
Darah Negatif
Bekuan Negatif
Mikroskopis :
Mono 80
Poly 20
Eritrosit 8
Bentuk Normal dan dismorfik
Glukosa 68
Jumlah Sel Liquor 12
TP Liquor/ MTP 22.60

Hasil Kultur Darah Tidak dilakukan

&Tes
sensitivitas

Tanggal:
Page 2
 Sensitive thd Resisten thd
…………/…………./
……………

Kesimpulan Hasil Kultur:

Hasil Kultur CSS Tidak dilakukan

& Tes
sensitivitas

Tanggal: Sensitive thd Resisten thd

…………/…………./
……………

Kesimpulan Hasil Kultur:

Laboratorium lain
yang penting

CT scan kepala bila Tidak ada

ada (jelaskan) :

Penunjang diagnosis Thorax Photo

lain Kesan : Bronkopneumonia
EEG

DIAGNOSIS AKHIR (LENGKAP):

Kejang Deman Kompleks, Suspek COVID-19
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN (RESUME):
- Selama dirawat pasien tidak pernah mengalami kejang, diazepam diberikan secara intermiten dalam
48 jam. Pasien masih dnegan keluhan demam naik turun, sesak dikatakan tidak ada.
- BAK baik, BAB cair tidak ada.

Page 3
Outcome :
Hidup Meninggal

Sequele (uraikan) : Tidak ada

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
Diisi tanda silang (X) bila ya atau positip pada penderita

Residen Pemeriksa

dr. Made Ayu Widyaningsih

Page 4