I.

SPD Nomor : 094 / /SPD/II/2021

Berangkat dari : Masohi
(Tempat kedudukan)
Ke : Ambon
Pada tanggal :
Pengguna Anggaran

dr. JENI ADIJAYA, M.A.P

NIP. 19611028 198911 1 001

II. Tiba di : Ambon Berangkat dari : Ambon

Pada tanggal : Ke : Masohi
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

IV. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………
Kepala

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Masohi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut diatas benar atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran Penggguna Anggaran
 dr. JENI ADIJAYA, M.A.P dr. JENI ADIJAYA, M.A.P
NIP. 19611028 198911 1 001 NIP. 19611028 198911 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
PPK yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara dan
apabila menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 Berangkat dari : Makassar
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : Januari 2021
Pengguna Anggaran

Kabid Pelatihan Teknis dan Fungsional Kes

Masrida Baharudin, SKM, M. Pd

NIP. 196505271988032002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut diatas benar atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, SKM

NIP. NIP. 197304122005012001

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
PPK yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara dan
apabila menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.