No RM : 00-23-46-67

FORM ASUHAN Nama : Ny. SR

Bangsal/kamar : mawar, kamar II
GIZI
Umur : 43 tahun Tanggal Masuk : 12 mei 2016
Diagnosa Medis : Febris
I. PENGKAJIAN / ASSESMENT GIZI
A. Antropometri
BB: 59 TB: 149 LLA: 26,6

Kesimpulan : Status Gizi berdasarkan IMT = ………..% (……………………)

Rumus Broca :
BBI = ……………………..

a. Biokimia
Tabel 1. Hasil Pemriksaan Biokimia tgl. 30 april 2016

Pemeriksaan urin / Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

darah
Hemoglobin 11,2 - 15,5 g/dl 10,1 …….
Leukosit 3600 - 11000 U/L 5250 …….
Hematokrit 35-47 % 31 …….
Eritrosit 3,8-5,2 10^6/uL 3,8 …….
Trombosit 150000 - 440000 /uL 127000 …….
MCV 80-100 fL 82,2 …….
MCH 26-34 Pg/cell 26,8 …….
MCHC 32-36 % 32,6 …….
RDW 11,5-14,5 % 13,9 …….
MPV 9,4-12,3 fL 10,2 …….
Hitung jenis …….
Basofil 0-1 % 0,6 …….
Eosinofil 2-4 % 0,0 …….
Batang 3-5 % 1,7 …….
Segmen 50-70 % 74,1 …….
Limfosit 25-40 % 16,6 …….
Monosit 2-6 % 7,0 …….
Kimia klinik …….
SGOT 15-37 u/l 244 …….
SGPT 30-65 u/l 348 …….
Ureum 14,98-38,52 mg/dl 12,8 …….
Kreatinin 0,80-1,30 mg/dl 0,84 …….
Glukosa sewaktu <=200 95 …….
Creatinin darah 136-145 139 …….
Natrium 3,5-5,1 3,7 …….
Klorida 98-107 100 …….
Sumber : Rekam Medis Pasien, 30 april 2016

Kesimpulan :
 …………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………..

B. Clinis / Fisik
 KU: compos mentis, sedang Vital Sign: TD : 120/80 mmhg
N/RR : 84/20 kali/menit
S : 36, °C
Gangguan GIT : mual, muntah dan penurunan nafsu makan.
Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
Kesimpulan :
 …………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………..

Terapi obat :
Jenis Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Obat/tindakan
IVFD RL 8 tpm …………………………………. …………………………………..
.
Rantin ………………………………….. …………………………………..
Paracetamol ………………………………….. …………………………………..
Ceftriaxone …………………………………. …………………………………..
.

Dietary History
1. Alergi Makanan : tidak ada
2. Pantangan Makanan : tidak ada
3. Diet yang dijalani : tidak ada
4. Asupan makanan

a. Asupan food frequenci

Implementasi Energi (kcal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan oral 2064,1 60,02 62,6 316,8
AKG …….. …….. …….. ……..
% Asupan …….% …….% …….% …….%

b. Asupan recall
Implementasi Energi (kcal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan oral 448,9 19,6 13,7 64
Kebutuhan …….. …….. …….. ……..
% Asupan …….% …….% …….% …….%

Kesimpulan :
 …………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………..
  ……………………………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Pasien
- Tidak ada

II. DIAGNOSA GIZI

1. Domain Intake :
a. ..……………………………………………………………………………………
b. ..……………………………………………………………………………………

2. Domain klinik
a. ..……………………………………………………………………………………

III. INTERVENSI GIZI

Tujuan :
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………

Syarat / prinsip Diet:

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………

Kebutuhan Gizi :
Harris Benedict

a. BEE = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= ………………..
= ……………….. kcal

b. TEE = BEE x FA x FS
= ……….. x …. x ……= ………….. kcal

c. Protein = …… × BBI
= ……. × ……… = ………….g
d. Lemak = (…..% × …………)/9 = ………….. g
e. Karbohidrat = ET-(EP+EL)/4
 = ………………………..
= ……………………….

Implementasi / Pemesanan Diet

Terapi Diet : …………… Bentuk : …………………….
Rute : …………………….
Ekstra : …………….. Frekuensi : ………………….

IV. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran / Waktu Cara pengukuran Target Terukur
Pengamatan
Antropometr
i
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary

V. RENCANA KONSELING GIZI

Rencana konsultasi

 Sasaran : …………………………
 Waktu : …………………………
 Tempat : …………………………
 Media : …………………………
 Metode : …………………………
 Masalah gizi : ……………………
 Materi Konseling gizi yang disampaikan : ……………………………..
 Tujuan Diet : ………………………………….
 Pengaturan makanan: …………………………
 Makanan dan bahan makanan yang dianjurkan: …………………………
 Hal-hal yang perlu diperhatikan : ………………………………………..