Berikut adalah contoh format surver mawas diri lingkup keluarga :

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI LINGKUP KELUARGA

Kode KK : 1 8 1 3 0 0 8

A. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : EDWIN PAIDAR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 50 TAHUN
Agama : ISLAM
Suku Bangsa : LAMPUNG
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT 000 RW 000
Desa : LABUHAN
HP : 085269141989

2. Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hub. Pendidikan Pekerjaan Ket

kelami Keluarga
n

1 EDWIN 50 L SUAMI SMA PETANI

PAIDAR

2 CINDAR WATI 43 P ISTRI SMP MENGURUS

RUMAH
TANGGA

3 NOVA 19 P ANAK SMA MAHASISWA

WINDARTI

4 JERY 17 L ANAK SMA PELAJAR

GARDIOLA

5 DIMAZ 12 L ANAK SD PELAJAR

EDBERT
 GAMAPUTRA

3. Status Kesehatan Keluarga 1 bulan terakhir (semua jenis penyakit)

No Nama Umur Jenis Jenis Penyakit Tempat Berobat

kelamin

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

4. Kematian dalam 1 tahun terakhir

No Nama Umur saat Jenis Sebab Kematian Keterangan

meninggal kelamin

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga : ( - ) Suami ( - ) Yang

lain

B. DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil ( saat ini )
a. Paritas G...P....A.... HPHT : Umur Kehamilan :
(TM......)
 b. ANC : ( ) Ya, ( ) tidak
Bila Ya sudah berapa kali ?
TM I : …………kali TM II : ……….kali TM III : ……….kali
Tempat ANC :
( ) RS/ Puskesmas ( ) Dokter Praktek
( ) Poskesdes ( ) BPM
( ) Posyandu

Bila Tidak ANC, alasan :........

( ) Tidak tahu ( ) Tidak Mau ( ) Tidak sempat ( ) Jarak Pelayanan
Kes. Jauh
Lain- lain ( sebutkan )..................................................................................

c. Imunisasi TT
Riwayat imunisasi: bayi, SD, TT Catin, TT Hamil Ke ..... & ..............

PEMBERIAN
IMUNISASI TT WAKTU PEMBERIAN PERLINDUNGAN
YA TDK

TT1 Diberikan pada

kunjungan awal/
Trimester I

TT2
4 Minggu setelah TT1 3 Tahun

TT3
5 Tahun
6 Bulan setelah TT2

TT4
1 Tahun setelah TT3 10 Tahun

TT5
1 Tahun setelah TT4 25 Tahun

Jika tidak, mengapa?.........................................................................

d. Faktor Resiko Kehamilan

( ) ada, sebutkan..............
 ( ) tidak ada

e. Penjaringan malaria : …….

f. Keadaan Gizi Ibu Hamil
- Makanan yang di pantang selama hamil ( sebutkan ):........
- Kenaikan BB .......... Kg {dari....kg (sebelum hamil) ke......kg (saat ini)}
- LILA ........cm
- Kadar Hb terakhir.........g% Tgl diperiksa :
- Konsumsi tablet tambah darah : ( ) Ya ( )
Tidak
 Teratur/ tidak teratur
 Jumlah :…………….

g. Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan :................................................................................

2. Ibu Bersalin ( data per Januari 2019 )

a. Tempat Bersalin
( ) RS/ Puskesmas ( ) BPM
( ) Poskesdes ( ) di rumah

b. Siapa yang menolong persalinan ( ) Nakes ( ) Non

nakes
c. Alasan bersalin dengan Non nakes............................................................
d. Apakah dilakukan IMD?

3. Ibu Nifas ( Saat ini )

a. Nifas hari ke......
b. Apakah Ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( ) ya ( ) Tidak
Bila ya berapa kali ?......
Bila tidak, alasan .........................................
c. Tempat periksa :
( ) RS ( ) Puskesmas
( ) Poskesdes ( ) BPM

d. Obat/ Suplemen yang di minum saat ini : ( ) Vit A ( ) Fe

Lain-lain : sebutkan............................
e. Kadar Hb ibu........g% Tgl periksa :................

4. Ibu Menyusui ( umur anak terakhir 0 – 2/3 tahun )

a. Berapa umur anak saat ini? (tgl lahir....................)
 b. Apakah ibu menyusui bayinya? ( ) ya ( ) tidak
- Jika ya, sampai umur berapa?
c. Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif? ( ) ya ( ) tidak.
d. Makanan yang di pantang selama menyusui.................................
e. Apakah ibu mengalami masalah selama menyusui : ( ) ya ( ) tidak
Jika Ya, sebutkan:..................................

5. Kesehatan Reproduksi
a. Remaja Putri : Usia pertama haid : 14 th
Apakah pernah/ sedang :
( ) Keputihan ( ) rasa gatal pada kemaluan

( YA ) Nyeri saat menstruasi ( ) terlalu kurus / terlalu gemuk

( IMT )

( ) keluhan buang air kecil ( ) perdarahan di luar menstruasi

( ) merokok

b. PMS /STD
Apakah ibu mengalami :
( ) Keputihan ( ) rasa gatal pada
kemaluan
( ) masalah hubungan sexual ( ) keluhan buang air kecil
( ) perdarahan di luar menstruasi
Apakah sudah berobat? ( ) ya ( ) tidak
Jika sudah berobat, kemana....................................................
Jika tidak, alasan..........................................................

Apakah Bapak mengalami :

( ) Kencing nanah ( ) keluhan buang
air kecil
( ) Luka pada kemaluan
Apakah sudah berobat? ( ) ya ( ) tidak
Jika sudah berobat, kemana....................................................
Jika tidak, alasan..........................................................

c. Pre Menopouse/Menopause ( ) ya ( ) tidak

Bila ya. Sudah berapa lama ?..............................
Terdapat keluhan sebelum menopause ? ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, apa keluhannya.........................................
 6. Keluarga Berencana ( bagi PUS )
a. Akseptor KB : ya / tidak, bila tidak, alasannya...............
b. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan :
( ) Pil ( YA ) suntik ( ) IUD ( ) Susuk
( ) kondom ( ) MOP / MOW lain-lain, sebutkan............
c. Berapa lama memakai kontrasepsi? 10 Tahun
d. Tempat pelayanan :
( ) dokter ( ) Puskesmas
( ) Poskesdes ( YA ) BPM
( ) Apotek ( ) lain- lain, sebutkan……….

C. DATA KESEHATAN BAYI ( 0 – 12 bulan )

1. Status Gizi
- Data saat Lahir : BB:.........kg PB:.............cm
- Data saat ini : BB:.........kg PB:.............cm
- Apakah bayi di timbang : ( lihat Buku KIA ) ( ) ya( ) tidak
- Jika Ya , apakah teratur? ( ) ya ( ) tidak

Status BB bayi dalam 3 bulan terakhir:

( ) naik ( ) turun ( ) tetap

Tempat penimbangan :

( ) Posyandu ( ) Puskesmas/ fasilitas kesehatan

Jika tidak di timbang/ tidak teratur, alasan :

( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh

( ) tahu tapi tidak mau ( ) Tahu, tapi ibu sibuk

2. Status Imunisasi

BCG HB DPT Polio HiB Campak Lengkap Blm

lengkap

1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
Bila tidak di imunisasi, alasan :

( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh

( ) tahu tapi tidak mau ( ) Tahu, tapi ibu sibuk

( ) sakit ( ) bertentangan dengan faham

3. Buku KIA
Apakah mempunyai Buku KIA? ( ) ya ( ) tidak,
alasan.............................................
Bila ya, Buku KIA terisi ? ( ) ya ( ) tidak,
alasan.............................................

4. Nutrisi
a. Pemberian ASI Eklusif:
( ) diberikan ( ) tidak diberikan
Jika tidak, alasan :
( ) tidak tahu ( ) Tapi, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau ( ) ASI sedikit / terhenti
( ) ibu menderita suatu penyakit, sebutkan..........

b. Makanan Pendamping ASI ( MP-ASI ):

( ) Diberikan, sejak umur.............bln. ( ) tidak diberikan

c. Jenis MP- ASI yang diberikan…………………………………..

d. Kesesuaian jenis makanan bayi ( MP-ASI ) dengan usia saat diberikan :
( ) sesuai ( ) tidak sesuai

Jika tidak sesuai, alasan :

( ) tidak tahu
( ) kebiasaan / tradisi setempat
( ) lain- lain, sebutkan...........

D. DATA KESEHATAN ANAK BALITA ( >1 - 6 tahun )

1. Jumlah balita dalam keluarga : …………orang
 2. Status Gizi
- Data saat Lahir : BB:.........kg PB:.............cm
- Data saat ini : BB:.........kg PB:.............cm
- Apakah balita di timbang : (lihat Buku KIA) ( ) ya ( ) tidak
- Jika Ya , apakah teratur? ( ) ya ( )
tidak
Status BB balita dalam 3 bulan terakhir: ( ) naik ( ) turun ( ) tetap
- Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/ fasilitas kesehatan
- Jika tidak di timbang/ tidak teratur, alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh
( ) tahu tapi tidak mau ( ) Tapi, tapi ibu sibuk

3. Status Imunisasi

Nama balita Lengkap / tidak

lengkap

Bila tidak lengkap / tidak di imunisasi, alasan :

( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh

( ) tahu tapi tidak mau ( ) Tapi, tapi ibu sibuk

( ) bertentangan dengan faham

4. Buku KIA
Apakah mempunyai Buku KIA? ( ) ya ( ) tidak,
alasan.............................................
Bila ya, Buku KIA terisi ? ( ) ya ( ) tidak,
alasan.............................................
5. Nutrisi
a. Pemberian ASI :
( ) masih diberikan
( ) Sudah berhenti, sejak umur............
( ) tidak diberikan
Jika tidak, alasan :
( ) tidak tahu ( ) Tapi, tapi ibu
 sibuk
( ) tahu tapi tidak mau ( ) ASI sedikit / terhenti
( ) ibu menderita suatu penyakit, sebutkan..........

b. Pola makan……..x/hr Komposisi :

c. Apakah Balita suka jajan:
( ) Ya ( ) tidak
Jika Ya, berapa kali dalam sehari....................................
Jenis jajajan yang paling digemari...............................

6. Pemeriksaan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK), lihat

Buku KIA halaman 67 dan berikan tanda (√) untuk pemerikaan yang sudah dilakukan
(–) untuk belum dilakukan sesuai dengan umur klien.

Umur Jenis Deteksi Dini Penyimpanganh Tumbuh Kembang

Anak
Pertumbuhan Perkembangan Mntal Emosional

BB/TB LK KPSP TDD TDL KMME CHAT* GPPH*

0 Bulan

3 Bulan

6 Bulan

9 Bulan

12 Bulan

15 Bulan

18 Bulan

21 Bulan

24 Bulan

30 Bulan

36 Bulan
 42 Bulan

48 Bulan

54 Bulan

60 Bulan

66 Bulan

72 Bulan

Keterangan:
BBH/TB: Berat badan terhadap tinggi badan TDL : Tes Daya Lihat
LK : Lingkar Kepala TDD : Tes Daya Dengar
KPSP : Kuesioner Pra Skrining Perkembangan KMME: Kuesioner Masalah Mental
Emosional

Cek Lis Deteksi Dini Autis (Checlist for Autism = CHAT*)

Gangguan Pemustan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH*)

E. DATA LINGKUNGAN :
1. Keadaan Rumah ( Observasi )
a. Jenis Rumah :

( YA ) Permanen ( ) semi Permanen ( ) Tidak permanen

b. Keadaan ruangan dalam rumah

Jenis Penggunaan Kebersiha Ketersediaan Ventilasi Pencahayaan

Ruangan 1 = terpisah n jendela 1= Ada, luasnya alami
2 = Tdk 1 = bersih 1= Ada, dibuka ≥10% luas 1 = Cukup
terpisah 2 = tdk tiap hr lantai 2 = Tdk
bersih 2= Ada, jarang 2= Ada, < 10% cukup
dibuka luas lantai
3= Tidak ada 3= tidak ada

Tidur 1 1 1 1 1

Masak/dapu 1 1 1 1 1
r

Keluarga 1 1 1 1 1

c. Jenis lantai rumah terluas :

( ) Keramik / Ubin / marmer ( ) Papan / bambu / anyaman
( YA ) Semen ( ) Tanah,
lembab / tidak
d. Jenis plafon / langit-langit rumah terluas :
( ) Gypsum ( YA ) Kayu / Tripleks ( ) Asbes / GRC
board
( ) Anyaman bambu ( ) Tidak ada ( ) Lain-lain,
sebutkan……………

2. Tempat pembuangan Kotoran

a. Penggunaan fasilitas tempat BAB sebagian besar anggota keluarga
( YA ) Milik sendiri ( ) Milik bersama
( ) Umum ( ) Tidak ada
b. Jenis kloset yang digunakan
( YA ) Leher Angsa ( ) Cemplung terbuka ( )
Cemplung tertutup
c. Tempat pembuangan akhir Tinja
( YA ) Tangki septic ( ) SPAL ( ) Lubang
tanah
( ) Kolam / sawah ( ) sungai / danau/ laut ( ) Pantai/ tanah
lapang/ kebun ( ) lainnya, sebutkan………………….
d. Jarak jamban dengan sumber air minum > 11 m.

3. Sarana Air Minum

a. Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan keluarga:
( ) air ledeng ? PDAM ( ) Air ledeng eceren / membeli
( ) Sumur bor / pompa
( YA ) Sumur gali terlindung ( ) Sumur gali tak terlindung
( ) Mata air terlindung ( ) Mata air tak terlindung
( ) Penampungan Air hujan ( ) Air sungai / danau
b. Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum ?
( ) Air kemasan ( ) Air isi ulang
( ) air ledeng / PDAM ( ) Air ledeng eceren / membeli
 ( ) Sumur bor / pompa
( YA ) Sumur gali terlindung ( ) Sumur gali tak terlindung
( ) Mata air terlindung ( ) Mata air tak terlindung
( ) Penampungan Air hujan ( ) Air sungai / danau
c. Pengolahan air minum sebelum di minum :
( YA ) Ya, caranya di rebus ( ) Tidak
d. Jenis/ sarana/ tempat penyimpanan air siap minum
( ) Dispenser ( YA ) Teko/ ceret / termos

( ) Kendi
( ) Ember / panci tertutup ( ) Ember / panci terbuka

4. Saluran Pembuangan Air Limbah

( ) penanpungan tertutup di pekarangan ( ) penanpungan di luar pekarangan
( ) penanpungan terbuka di pekarangan ( ) tanpa penanpungan
( YA ) langsung ke got / sungai / laut
5. Pengelolaan Sampah
( ) Di angkut ( ) Di timbun ( ) Di buat kompos
( ) Di buang ke kali / parit / laut ( YA ) Di bakar ( ) Di buang
sembarangan
6. Apa keluarga memiliki hewan ternak : ( ) Ya ( YA) Tidak
Jarak kandnang trnak dengan rumah………mtr

F. FASILITAS / SARANA KESEHATAN

1. Jenis fasilitas/sarana kesehatan
( YA ) Puskesmas/Pustu ( ) Polindes/Poskesdes
( ) Praktik Bidan/Nakes lain ( ) RS pemerintah/swasta
2. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas/sarana kesehatan? :
( YA ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, mengapa :
( ) Tidak ada biaya ( ) Jarak yang jauh
( ) Malas
3. Jika ada keluarga yang sakit, dari mana biaya pengobatan?
( ) Swadana ( YA ) BPJS ( ) Lain-
lain