SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syauqi Rahmatullah

Alamat : Jl. Sumpah Prajurit Barat No.K- 46

Nama Sekolah/Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

Nomor Hp dan WA : 082283220053

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 23 Oktober 2020

(SYAUQI RAHMATULLAH)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : SAMSUL KAHAR

Tempat/ Tanggal Lahir : Sigli, 6 April 1974

No. KTP : 1271020604740007

Pekerjaan : PNS

No. Handphone/Tlp : 082283220053

Jumlah Anak : 3 ( tiga )

Alamat Lengkap : Jl. Sumpah Prajurit Barat No.K- 46

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : Syauqi Rahmatullah

Tempat/ Tanggal Lahir : Sigli, 27 Desember 2001

No HP dan WA : 082283220053

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp3.000.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa pembatalan
Beasiswa GYA.

Medan,23 Oktober 2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(SAMSUL KAHAR)
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI
ATAU BEKERJA SENDIRI TANPA BANTUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syauqi Rahmatullah

Alamat : Jl. Sumpah Prajurit Barat NO.K-46

Nomor Hp dan WA : 082283220053

Dengan ini menyatakan saya menanggung biaya kuliah sendiri atau bekerja sendiri tanpa bantuan
orangtua dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 23 Oktober 2020

Mengetahui

Orang tua/wali Mahasiswa

(SAMSUL KAHAR) (SYAUQI RAHMATULLAH)