PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl. CADAS BODAS NO.01 Email: info@sukawening.desa.id Kode Pos: 40973

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / JALAN

Nomor : S-10/024/PEM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA Sukawening, Kecamatan Ciwidey,
Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DEDEN TAJUDIN

2. NIK / No KTP : 3204390206720003
3. No. KK : 3204392801110003
4. Kepala Keluarga : DEDEN TAJUDIN
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/02 Juni 1972
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Nenon RT 2 / RW 6 Dusun Ii Desa Sukawening,
Kecamatan Ciwidey, Kabupaten Bandung
8. Agama : Islam
9. Status : Kawin
10. Pendidikan : SLTP/sederajat
11. Pekerjaan : Wiraswasta
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan : UNTUK PERJALANAN MEMBAWA BARANG KONVEKSI
DARI DESA SUKAWENING KECAMATAN CIWIDEY
KABUPATEN BANDUNG KE TANAH ABANG JAKARTA
DENGAN NOMOR SURAT IZIN MENGEMUDI ( SIM )
1343-7206-000051 DENGAN FLAT NOMOR
KENDARAAN D 8656 YP
14. Berlaku mulai : 01 Juni 2020 s/d 01 Juli 2020

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Sukawening dengan data seperti di
atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukawening, 03 Juni 2020

An. KEPALA DESA SUKAWENING
KASI PEMERINTAHAN Sukawening

ACEP WILDAN
NIP:

2007 S-10