1.

ASUHAN KEPERAWATAN (Kasus)

1) Pengkajian Keperawatan post operasi
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Tn. A. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal pengkajian : 18 Juli 2016
Tanggal masuk : 05 Juli 2016
Diagnosa medis : Retensi urine EC Susp Ca Prostat DD/ BPH
Alamat :Kampung Cihaur Lebak Agung
Karangpawitan RT x/ RW x Desa
Lebakagung Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut
2) Identitas keluarga/ penanggung jawab
Nama : Ny. U. A
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kampung Cihaur Lebak Agung
Karangpawitan RT x/ RW x Desa
Lebakagung Kecamatan
Karangpawitan Kabupaten Garut
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit: pasien mengatakan tidak bisa BAK
2) Keluhan utama: Pasien mengatakan tidak bisa BAK sejak kurang
lebih 1 minggu
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST): post op
P: klien mengatakan nyeri pada area bekas operasi
Q: nyeri yang diraasakan hilang muncul
R: nyeri yang dirasakan saat beraktivitas
S: skala nyeri 3
T: nyeri dirasakan sudah 2 hari
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya: pasien mengatakan tdaka
mempunyai riwayat penyakit
2) Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
3) Riwayat operasi: pasien mengatakan tidak pernah operasi, ini baru
pertama kali operasi
 4) Riwayat transfusi: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
transfusi.
5) Riwayat pengobatan: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
pengobatan.
3. Data biologis
a. Penampilan umum: berpakaian rapi dan bersih. Keadaan umum: lemas
b. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Suhu : 36,40 C
Nadi : 80x/ menit, secara teratur,di arteri radialis, denyutan
kuat
Pernapasan : 18x/ menit secara teratur
Nyeri : tnyeri pada aera bekas operasi
c. Tinggi badan : 185 cm
Berat badan : 80 kg
IMT : 23,39
d. Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem
1) Sistem pernapasan
a) Auskultasi bunyi napas: vesikuler
b) Pernapasan: 18x menit
2) Sistem kardiovaskuler
1) Konjungtiva merah muda, kalau pucat menunjukkan adanya
anemia akibat perdarahan pasca operasi,
2) Mukosa bibir lembab,
3) Kondisi akral hangat, warna merah, kering dan CRT kurang
dari 2 detik menunjukkan perfusi jaringannya baik. Bila akral
dingin, pucat, lembab dan CRT lebih dari 2 detik
menunjukkan perfusi jelek.
4) Adanya penurunan tekanan darah yang merupakan tanda syok
akibat perdarahan saat operasi.
5) Bunyi jantung S1 S2
3) Sistem pencernaan
a) Napsu makan meningkat
b) Porsi makan habis (bubur, lauk, pauk).
c) BAB 1x dalam sehari, bau khas, konsistensi lunak
d) Bising usus 10x/ menit
e) Tidak ada nyeri abdomen
4) Sistem perkemihan
1) Adanya retensi urin
2) Nyeri tekan pada distensi kandung kemih.
5) Sistem persarafan
a) Kesadaran: somnolen. Kuantitatif: E= 4 V= 5 M= 6. Kualitatif:
15
b) Akibat general anastesi terjadi penurunan kesadaran dan akibat
regional anastesi terjadi parestesia pada extremitas bawah,
reflek babinzky +/+ dan adanya nyeri daerah operasi
 6) Sistem pancaindera (penglihatan, pendengaran)
a) Klien bisa melihat karena disuruh membaca nama perawat,
klien mampu membaca dengan jelas.
b) Klien masih bisa mendengar karena apa yang ditanyakan klien
mampu menjawab dan diberi bunyi gesekan jari klien mampu
menyebutkan bunyi tersebut
7) Sistem muskuloskeletal
a) Aktivitas ROM dibantu

b) 5 5 skala kekuatan otot

3 3

8) Sistem endokrin
Tidak ada gangguan (normal)
9) Sistem integumen
a) Kulit: putih
b) Turgor kulit: baik
c) Tidak ada sianosis pada kuku tangan dan kaki
d) Rambut: uban dan tampak bersih.
10) Sistem reproduksi
3) Anus tampak bersih
4) Genetalia lengkap
4. Data Psikologis
a. Status emosi: Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
b. Konsep diri
1) Gambaran diri: pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang
pria.
2) Harga diri: pasien mengatakan bahwa dirinya sangat berarati dalam
keluarga dan masyrakat
3) Identitas diri: kien mengatakan bahwa dalam keluarga ia berperan
sebagai kepala keluarga, sebagai kakek bagi cucu-cucunya.
4) Ideal diri: klien mengatakan bahwa dalam dirinya yang paling ia
sukai yaitu mata.
5) Perannya komunikasi: klien mengatakan bahwa komunikasi itu
merupakan hubungan yang erat bagi kpasien, istri, anak-anaknya,
cucu-cucunya dan bagi masyarakat sekitar.
c. Pola interaksi: pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat
berinteraksi dengan keluarga, teman dan orang-orang disekitarnya.
Setelah sakit pasien tidak bisa berbuat apa-apa atau tidak berinteraksi
dengan orang lain.
d. Pola mengatasi masalah: pasien mengatakan sebelum sakit jika ada
masalah dalam keluarga pasien yang mengambil keputusan, setelah
sakit pasien tidak bisa mengambil keputusan.
5. Data sosial – spiritual
 a. Hubungan sosial: pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu rajin
dan ikut kerja bakti di lingkungan tempat tinggalnya, klien akrab
dengan tetangga dan anak-anaknya, setelah sakit pasien tidak
berpartisipasi dalam kerja bakti di lingkungannya, klien hanya terbaring
lemas di rumah sakit.
b. Kultur yang diikuti: pasien mengatakan tidak ada kultur yang diikuti
c. Gaya hidup: keluarga mengatakan gaya hidup dalam keluarganya
sederhana.
d. Kegiatan agama dan relasasi dengan Tuhan:pasien mengatakan sebelum
sakit pasien rajin sholat, setelah sakit pasien tidak sholat.
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pandangan atau pemahaman atau sejauh mana pengetahuan klien dan atau
keluarganya terhadap penyakitnya yang diderita: pasien mengatakan
penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Tuhan dan pasien
berharap agar bisa cepat sembuh.
7. Data penunjang
a. Laboratorium (darah, urine, feses, sputum, analisa specimen lain)
Tanggal 16 Juli 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,2 G/dL 13,2-17,3
Kimia klinik
Natrium L 134 Mmol/ L 136-145
(sodium)

b. Radiologi
1) USG ginjal prostat
a) REN kanan dan kiri: kedua REN tampak bentuk dan besarnya
normal, parenchyma normal permukaannya rata, tidak ada
dilataso systema PELVO- CALICES dan URETER. Tak
tampak batu, tidak ada tanda-tanda bendungan .
b) Ureter kanan dan kiri: kedua ureter tak melebar, tak ada tanda
bendungan, normal.
c) Vesika urinaria: bentuk dan besar normal, dindingnya rata intra
lumen bebas gema, tidak terlihat batu/ masa yang
mencurigakan.
d) Prostat: ukuran 6,66 x 5,01 x 4,24 cm3. Volume 74,40 cm
membesar, menonjol endovesikal, permukaannya rata,
homogen, tidak ada masa yang mencurigakan.
e) Kesan:
1) REN kanan dan kiri normal
2) Ureter kanan dan kiri normal
3) Vesika urinaria normal
4) Prostat: BPH lanjut,volume 74,40 cm3.

c. Terapi (oral dan parenteral/injeksi)

 1) Obat oral
N Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
Efek
o samping
1 Levofloxacin 1x1 Infeksi Wanita hamil, Gangguan
tab saluran diabetes, tidur,
kemih, infeksi gangguan pusing,
prostat, mental. sakit
pneumonia, kepala,
sinusitis, diare, mual

2) Obat injeksi
N Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek
o samping
1 Thidim 4 gr Infeksi saluran Hipersensitif Flebiltis,
kemih, infeksi terhadap thidim diare, mual,
intraabdomen muntah,
nyeri perut,
sakit kepala
2 Kalnex 500 Perdarahan Gagal ginjal Kulit pucat,
mg abnormal berat, masalah
setelah tromboemboli, pada
operasi, perdarahan pernapasan,
prostatectomy subarachnoid kelelahan,
3 Torasik 3x30 Nyeri akut Hipersensitif Diare, sakit
mg sedang sampai terhadap kepala,
berat setelah torasik pusing,
prosedur mengantuk,
bedah berkeringat,
konstipasi,
stomatitits,
muntah,
asma,
urtikaria.

d. Diit: bubur
e. Acara infus: klien terpasang infus infus RL 18 tetes per menit.
f. Mobilisasi: menganjurkan dan melatih klien untuk berjalan
8. Pengelompokkan data
Data subjektif Data objektif
Klien mengatakan merasa nyeri di Klien tampak meringis, skala
bagian area operasi nyeri 3/10. TTV: TD:120/80
mmHg S:36,40 C N: 8-x/ menit
RR: 18x/ menit.
Klien mengatakan ada bekas operasi Tampak ada bekas operasi di
di bagian prostat bagian prostat
Klien mengatakan nyeri pada Klien sulit untuk berkemih,
 kandung kemih klien terpasang kateter
Klien mengatakan belum bisa Aktivitas klien dibantu, klien
bergerak atau berjalan tampak berbaring di tempat
tidur

9. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Klien Terputusnya kontinuitas Nyeri
mengatakan merasa jaringan
nyeri di bagian area
operasi
DO: Klien tampak
meringis, skala
nyeri 3/10. TTV:
TD:120/80 mmHg
S:36,40 C N: 8-x/
menit RR: 18x/
menit.
DS: Klien Luka operasi Resiko infeksi
mengatakan ada
bekas operasi di
bagian prostat
DO: Tampak ada
bekas operasi di
bagian prostat
DS: Klien Distensi kandung kemih Retensi urin
mengatakan nyeri
pada kandung
kemih
DO: Klien sulit
untuk berkemih,
klieen terpasang
kateter
DS: Klien Kelemahan Hambatan
mengatakan belum mobilitas fisik
bisa bergerak atau
berjalan
DO: Aktivitas klien
dibantu, klien
tampak berbaring di
tempat tidur

2) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi b.d luka operasi
3. Retensi urin b.d distensi kandung kemih
 4. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan

3) Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Nyeri b.d Dalam Kaji jenis dan tingkat Menentukan nyeri
terputusnya waktu 3x24 nyeri klien akut dan nyeri
kontinuitas jaringan perawatan kronis
diharapkan Minta klien untuk Memfasilitasi
klien tidak menggunakan skala 1- pengkajian yang
menunjuka 10 untuk menjelaskan akurat tentang
n skala tingkat nyeri tingkat nyeri klien
nyeri, tidak Berikan obat untuk Menentukan
tampak mengurangi nyeri keefektifan obat
meringis. Bantu klien untuk Menurunkan
mendapatkan posisi ketegangan atau
yang nyaman spasme otot dan
untuk
mendistribusikan
kembali tekanan
pada bagian
tubuh.
Anjurkan klien untuk Meningkatkan
menggunakan aktivitas kualitas hidupnya
pengalihan atau
rekreasional dan
tindakan pengurang
nyeri noninvasif
Ciptakan suasana Memberikan
rencana penguatan dan
penatalaksanaan nyeri meningkatkan
untuk klien ketaatan terhadap
rencana

2 Resiko infeksi b.d Dalam Sebelum dan sesudah Mencegah

luka operasi waktu 3x24 melakukan tindakan terjadinya infeksi
jam harus cuci tangan
perawatan
diharapkan Lakukan kultur urine, Tindakan ini
klien tidak sekresi pernapasan, dapat
mengalami drainase luka terbuka mengidentifikasi
infeksi pada patogen dan
luka operasi menjadi pedoman
terapi antibiotik
Ajarkan kepada klien Feses cair atau
untuk melaporkan diare dapat
 insiden feses cair atau mengidentifikasik
diare an perlu
menghentikan
atau mengganti
terapi antibiotik

3 Retensi urin b.d Dalam Pantau intake dan Pantau pola

distensi kandung waktu 3x24 otuput cairan berkemih
kemih jam Bantu pola berkemih Menetapkan pola
perawatan klien inkontinensia
diharapkan Ajarkan klien dan Memahami
klien tidak keluarga atau pasangan terjadinya
mengalami tentang teknik latihan inkontinensia
distensi berkemih
kandung Observasi tanda-tanda Memastikan ada
kemih, inkontinensia atau tidaknya
tidak sulit inkontinensia.
untuk Melakukan tindakan Mengembalikan
berkemih, bladder trining tonus otot dari
tidak kandung kemih
terpasang yang sementara
kateter waktu tidak ada
karena
pemasangan
kateter.

4 Hambatan mobilitas Dalam Lakukan latihan ROM Tindakan ini

fisik b.d kelemahan waktu 3x24 untuk sendi jika tidak mencegah
jam merupakan kontraktur sendi
perawatan kontraindikasi, minimal dan atrofi otot
diharapkan satu kaki
klien tidak Miringkan dan atur Tindakan ini
mengalami posisi klien setiap 2 mencegah
kelemahan, jam pada saat klien dikerusakan kulit
aktivitas tempat tidur dengan
secara mengurangi
mandiri, tekanan.
klien bisa Ajarkan klien dan Dapat membantu
jalan anggota keluarga atau untuk melatih
teman tentang latihan klien secara
ROM. mandiri

4) Implementasi Keperawatan
Tanggal No. DK Implementasi keperawatan Nama dan
dan jam TTD
Senin, 18 1
Juli 2016
Jam 08.00 Memandikan pasien
Respon: pasien mau untuk dimandikan,
klien tampak bersih dan segar
Jam 09.00 Memberikan obat injeksi torasik
Respon: obat masuk ke dalam tubuh pasien
melalui selang infus
Jam 09.15 Menjelaskan kepadap pasien tentang
manajemen nyeri
Respon: pasien mendengarkan dan pasien
tampak mengerti
Jam 09.40 Mengajarkan kepada klien teknik relaksasi MELIYANTI
dan distraksi
Respon: klien mengikuti apa yang
dijelaskan perawat.
Jam 11.00 Melakukan TTV
Respon: TD: 110/90 mmHg, N: 82x/
menit, RR: 20x/ menit, S: 36,70C
Jam 11.05 2 Memberitahu pasien untuk melaporkan
keadaan feses
Respon: pasien mengatakan akan MELIYANTI
melaporkan
Jam 11.10 3 Memantau output pasien
Respon: otuput pasien 300 cc
Jam 12.00 Melakukan bladder trining
Respon: pasien mengikuti apa yang
diminta perawat.
Jam 12.30 Membantu pola berkemih pasien MELIYANTI
Respon: pasien mau untuk dibantu

Jam 12. 50 4 Membantu dan mengajarkan klien aktivitas

ROM
Respon: klien tampak mengikutinya
dengan baik
Jam 13.00 Mengubah posisi klien MELIYANTI
Respon: posisi klien semi fowler

5) Evaluasi Keperawatan
Tanggal, No. DK SOAP Nama dan
dan jam TTD
Selasa, 19 1 S: Klien mengatakan nyeri pada area bekas
Juli 2016 operasi, skala nyeri 3/10
O: Klien tampak meringis, TTV: 110/80
mmHg, N: 86x/ menit, RR; 20x/ menit, S;
36,50 C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Berikan injeksi torasic, mengajarkan MELIYANTI
manajemen nyeri, observasi skala nyeri
2 S: pasien mengatakan ada bekas operasi di
bagian prostat
O: Tampak ada bekas operasi di bagian
prostat
A: masalah resiko infeksi belum teratasi MELIYANTI
P: lakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan
3 S: Klien mengatakan sudah bisa berkemih
O: Output 300 cc
A: Masalah retensi urin teratasi sebagian MELIYANTI
P:Lakukan terus bladder trining
4 S: klien mengatakan pegal pada bagian
kaki
O: Klien tampak lemas dan berbaring di
tempat tidur
A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: Membantu klien menggerakan kaki MELIYANTI
perlahan-lahan

Tanggal, No. DK SOAP Nama dan

dan jam TTD
Rabu, 20 1 S: Klien mengatakan masih nyeri pada area
Juli 2016 bekas operasi, skala nyeri 2/10
O: Klien tampak meringis, TTV: 120/70
mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,70 C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Berikan injeksi torasic, mengajarkan MELIYANTI
manajemen nyeri, observasi skala nyeri
2 S: pasien mengatakan ada bekas operasi di
bagian prostat
O: Tampak ada bekas operasi di bagian
prostat
A: masalah resiko infeksi belum teratasi MELIYANTI
P: mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan
3 S: Klien mengatakan sudah bisa berkemih
 O: Output 400 cc
A: Masalah retensi urin teratasi sebagian MELIYANTI
P:Lakukan terus bladder trining
4 S: klien mengatakant tidak pegal bagian
kaki
O: Klien sudah bisa duduk di tempat tidur
A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: Membantu klien untuk turun dari tempat
tidur untuk belajar jalan MELIYANTI

Tanggal, No. DK SOAP Nama dan

dan jam TTD
Kamis, 21 1 S: Klien mengatakan tidak nyeri pada area
Juli 2016 bekas operasi, skala nyeri 1/10
O: Klien tampak meringis, TTV: 120/70
mmHg, N: 80x/ menit, RR: 18x/ menit, S:
36,30 C
A: Masalah nyeri teratasi
P: pasien pulang MELIYANTI
2 S: pasien mengatakan ada bekas operasi di
bagian prostat
O: Tampak ada bekas operasi di bagian
prostat
A: masalah resiko infeksi teratasi MELIYANTI
P: pasien pulang
3 S: Klien mengatakan sudah bisa berkemih
O: Output 600 cc
A: Masalah retensi urin teratasi MELIYANTI
P: pasien pulang
4 S: klien mengatakan sudah bisa jalan ke
kamar mandi
O: Klien sudah bisa berjalan
A: Masalah mobilitas fisik teratasi
P: pasien pulang
MELIYANTI