Bakit,

Kepada :
Yth. Ketua BAZNAZ Kab. Bangka Barat
di -
Muntok

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herniati
NIK : 1905065510830001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bakit, 15 Oktober 1983
Alamat : Jalan Belembang RT 05 Desa Bakit Kec. Parittiga Kab.
Bangka Barat.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini memohon bantuan untuk pelunasan tunggakan BPJS yang menunggak karena tidak
mampu membayar dikarenakan penghasilan ynag tidak menentu apalagi dalam kondisi seperti
saat ini.
Permohonan ini saya sampaikan karena saya dan diprediksi beberapa hari kedepan akan
melahirkan. Maka dari itu saya sangat berharap untuk dapat membantu mengaktifkan Kembali
BPJS saya agar nanti Ketika kesulitan biaya.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan harapan yang besar untuk dikabulkan
oleh BAZNAZ Kab. Bangka Barat. Dan Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas yang
diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan banyak terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Pemohon

Herniati
Mengetahui,
Camat Parittiga Pj.Kepala Desa Bakit

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
NIP. NIP.