PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Nama Program Kegiatan : Program Pengendalian Penyakit Menular Dan Tidak

Menular/Kegiatan Penanganan Pasien Pasung.
2. Tanggal : 28 November 2017
3 Lama Kegiatan : 1 (satu) hari
4 Kegiatan : Perjalanan Dinas melakukan Pemulangan pasien
pasung atas Tati binti Amir
5 Kegiatan Yang dilaksanakan
5.1 Tempat yang : 1. Dinas Sosial Kabupaten Sumedang
2. UPTD Puskesmas Haur Gombong. Kab.
dikunjungi
Sumedang
3. Dusun Cipelah RT 30 RW 07 Desa Mekar Bakti.
Kec. Haur Gombong. Kab. Sumedang
5.2. Pejabat yang : 1. Kepala seksi Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak menular dan Kesehatan Jiwa
dikunjungi
2. Kepala UPTD Puskesmas Haur Gombong
3. Dinas Sosial Kabupaten Sumedang
4. Ketua RT setempat, kepala keluarga dari
pasien yang dipasung
6. Hasil dari Kegiatan :
6.1 Sebelum melaksanakan perjalanan dinas, petugas Tim pasung berkumpul di RS
Jiwa Provinsi Jawa Barat dan melakukan persiapan kegiatan dengan melakukan
pengecekan dan mempersiapkan dokumen, obat dan kendaraan dinas yang akan
digunakan menuju ke tempat tingal pasien. Petugas Tim pasung berangkat pada
pukul 08.20 WIB menuju ke alamat Dusun Cipelah RT 30 RW 07 Desa Mekar
Bakti. Kec. Haur Gombong. Kab. Sumedang dengan waktu tempuh perjalanan
sekitar 1,5 jam.

6.2 Petugas TIM pasung tiba di alamat (rumah kediaman pasien Tati) tersebut pada
pukul 09.50 WIB, pasien dalam keadaan tenang, verbal adequat, sudah mau
bersosialisasi, ADL mandiri. Tim langsung di terima oleh keluarga pasien dengan di
dampingi oleh petugas Dinas Sosial Kabupaten Sumedang, Petugas UPTD
Puskesmas Haur Gombong, ketua RT, dan tetangga sekitar, petugas menjelaskan
kondisi pasien saat ini dan memberikan penyuluhan tentang penananganan
gangguan jiwa di keluarga dan menjelaskan tentang pemberian obat, yang harus di
konsumsi oleh pasien Tati.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id

6.3 Pada pelaksanaan pemulangan pasien, keluarga dapat menerima kembali

kehadiran Ibu Tati di keluarga dan akan merawatnya sebaik baiknya sesuai dengan
apa yang sudah di jelaskan oleh petugas, assesmen dilakukan oleh team pasung
(dr. Raharti Aditiasrini Joenoes dan perawat Yayat Hendrayatna. AMK dan Roni
Juhana, AMK

6.4 Identitasl dan Kondisi Pasien

Nama : Tati binti Amir

Usia : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kondisi Fisik : Tidak ada kelainan fisik ataupun cacat fisik dan tampak
lebih bersih penampilan sesuai.
TTV : TD=110/80 mmHg, N=80x/m, S=36.2ºC, R=20x/m

Kondisi Spiritual : Agama Islam mengaku adanya Allah swt

Kondisi : Keadaan umum tenang, verbal adequat, sudah mau

Psikologis bersosialisasi, ADL mandiri, emosi stabil.

6.5 Pada pukul 11.15 petugas selesai melakukan pemulangan pasien Tati dan
langsung menuju Rsj Prov Jabar. Dan petugas tiba di Rsj jam 13.00 langsung
melaporkan ke Ruangan di mana pasien Tati di Rawat dan telah di terima oleh
keluarga

Petugas Perjalanan Dinas

1. dr. Raharti Aditiasrini Joenoes

NIP. 197904062015032001

2. Yayat Hendrayatna, AMK

NIP. 197404201999031005

3. Roni Juhana, AMK

NIP. 198309162005011002
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Program Kegiatan : Program Pengendalian Penyakit Menular Dan Tidak

Menular/Kegiatan Penanganan Pasien Pasung.
2 Tanggal : 28 November 2017
3 Lama Kegiatan : 1 (satu) hari
4 Kegiatan : Perjalanan Dinas melakukan Pemulangan pasien
pasung atas Tati binti Amir
5 Kegiatan Yang dilaksanakan
5.2 Tempat yang : 1. Dinas Sosial Kabupaten Sumedang
2. UPTD Puskesmas Haur Gombong. Kab.
dikunjungi
Sumedang
3. Dusun Cipelah RT 30 RW 07 Desa Mekar Bakti.
Kec. Haur Gombong. Kab. Sumedang
5.3. Pejabat yang : 1. Kepala seksi Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak menular dan Kesehatan Jiwa
dikunjungi
2. Kepala UPTD Puskesmas Haur Gombong
3. Dinas Sosial Kabupaten Sumedang
4. Ketua RT setempat, kepala keluarga dari
pasien yang dipasung
6 Hasil dari Kegiatan :
Jam 06.30 Wib melakukan pengecekan kendaraan untuk di lakukan penjemputan
pasien pasung di Kec. Haur Gombong. Kab. Sumedang.

 Rincian Kegiatan
- Jam 07.00 Wib berangkat dari RSJ Provinsi Jawa Barat menuju lokasi pasien
pasung di Kec. Kertajati
- Selama dalam perjalanan tidak ada kendala apapun
- Jam 10.10 Wib tiba di lokasi Puskesmas Kertajati diterima oleh kepala puskesmas
Dinsos dan Aparat Pemerintahan setempat
- Jam 11.20 Wib menuju rmah keluarga pasien Otong
- Jam 12.20 Wib berangkat dari rumah pasien menuju RS Jiwa Provinsi Jawa Barat,
- Selama dalam perjalanan menuju RS Jiwa Provinsi Jawa Barat tidak ada kendala
- Jam 19.00 Wib petugas tiba di RS JiwaProvinsi Jawa Barat
- Jam 19.30 Kendaraan disimpan lagi ke garasi dan kunci kendaraan diserahkan
kepada koordinator supir.

Petugas Perjalanan Dinas

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id

Iwan Kusnadi
NIP. 196205191984031010

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Program Kegiatan : Program Pengendalian Penyakit Menular Dan Tidak

Menular/Kegiatan Penanganan Pasien Pasung.
2 Tanggal : 03 Oktober 2017
3 Lama Kegiatan : 1 (satu) hari
4 Kegiatan : Perjalanan Dinas melakukan Penjemputan pasien
pasung atas nama Andri Koswara
5 Kegiatan Yang dilaksanakan
5.3 Tempat yang : 4. Dinas Sosial KabupatenTasikmalaya
5. UPTD Puskesmas Cineam kab. Tasikmalaya
dikunjungi
6. Dusun. Ciasarua Rt 03 / 01 Desa. Cisarua
Cineam Kab. Tasikmalaya.

5.4. Pejabat yang : 5. Kepala Dusun Cisarua Cineam Tasikmalaya.

dikunjungi

6 Hasil dari Kegiatan :

Jam 04.30 Wib melakukan pengecekan kendaraan untuk di lakukan penjemputan
pasien pasung di Kec.Kertajati Kab. Majalengka.

 Rincian Kegiatan
- Jam 05.00 Wib berangkat dari RSJ Provinsi Jawa Barat menuju lokasi pasien
pasung di Dusun Cisarua Cineam tasikmalaya
- Selama dalam perjalanan tidak ada kendala apapun
- Jam 11.15 Wib tiba di lokasi Puskesmas Cineam diterima oleh kepala puskesmas
Dinsos dan Aparat Pemerintahan setempat
- Jam 11.45 Wib menuju lokasi pasien pasung
- Jam 12.39 Wib Tiba di lokasi pasien pasung
- Jam 14.00 Wib berangkat dari lokasi pasien menuju RS Jiwa Provinsi Jawa Barat,
dengan membawa pasien atas nama Andri Koswara
- Selama dalam perjalanan menuju RS Jiwa Provinsi Jawa Barat tidak ada kendala
- Jam 19.30 Wibtiba di RS JiwaProvinsi Jawa Barat, Pasien Langsung Masuk IGD
- Jam 20.00 Kendaraan disimpan lagi ke garasi dan kunci kendaraan diserahkan
kepada koordinator supir.

Petugas Perjalanan Dinas

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id

Cartiwa
NIP. 195911101983031024