DAFTAR PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : …………………………
2. Umur : ………… Tahun
3. Jenis Kelamin : (laki-laki / perempuan)
4. Pendidikan : ………….
5. Pekerjaan Utama : ………….

B. UNSUR PELAYANAN
SB B KB TB
No Unsur Pelayanan 1 2 3 4
1 Bagaimanakah kejelasan informasi ttg program dan
kegiatan yang diberikan
2 Bagaimanakah tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan
3 Bagaimanakah kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan
4 Bagaimanakah kecepatan petugas dalam memberikan
pelayanan
5 Bagaimanakah keadilan petugas dalam memberikan
pelayanan
6 Bagaimanakah kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan
7 Bagaimanakah ketepatan waktu atau jadwal dalam
pelayanan
8 Bagaimanakah kenyamanan dalam lingkungan
pelayanan yang diberikan

Keterangan:
 SB : Sangat Baik
 B : Baik
 KB : Kurang Baik
 TB : Tidak Baik