FORMAT PERMOHONAN

MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level : ...../PK/ (A/P)./2019
A = Ahli
P = Pelaksana

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik

........... ...................................... dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Rincian Kewenangan

Melakukan 1.   Mengumpulkan data dasar untuk melengkapi pengkajian terdiri

Pengkajian dari :
Keperawatan
a.   Keluhan utama,
b.   Tingkat kesadaran,
c.   TTV
d.   BB
e.   TB
g.   Penampilan umum (kulit, bibir, mulut dan mata),gaya berjalan
Melaksanakan 1.   Memenuhi kebutuhan oksigen :
tindakan
keperawatan
a.   Memonitor tanda-tanda vital : pernafasan, nadi, tekanan
darah, saturasi oksigen
b.   Memberikan oksigen melalui : Nasal cannula
c.   Melaksanakan penghisapan lendir melalui oral
c.   Melakukan perawatan infus
d.   Melepas infus
e.   Mengukur intake dan output cairan
3.   Memenuhi kebutuhan nutrisi
a.   Memberikan nutrisi per oral
4.   Memenuhi kebutuhan eliminasi
a.   Menolong BAB di tempat tidur
b.   Menolong BAB dengan comode
c.   Menolong BAB di kamar mandi
d.   Menolong BAK di tempat tidur dengan urinal
e.   Melakukan perawatan condom catheter
f.    Melakukan perawatan catheter urine
g.   Melakukan pencegahan konstipasi
5.   Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/ immobilisasi
a.   Melakukan perawatan kulit
b.   Memindahkan klien ke kursi roda
d.   Melatih ambulasi dengan bantuan pada non patologis
a.   Melakukan pengukuran skala nyeri
b.   Melakukan latihan relaksasi nafas dalam
7.   Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integumen
a.   Memandikan klien di tempat tidur
b.   Mencuci rambut di tempat tidur
c.   Melaksanakan oral hygiene
d.   Menggosok gigi klien di tempat tidur
 e.   Melaksanakan perineal hygiene / perianal hygiene
f.    Melaksanakan mandi besar klien di kamar mandi
menggunakan brankar
g.   Melaksanakan perawatan kaki dan kuku klien
h.   Melaksanakan kebersihan mata, hidung dan telinga
j.    Melakukan perawatan luka post operasi diameter < 5 cm
k.   Melakukan perawatan luka biopsi dan luka operasi sederhana
a.   Melakukan kompres hangat atau dingin
9.   Memenuhi keselamatan klien
a.   Melakukan pencegahan jatuh : pemasangan bed side rel,
pemberian tanda resiko jatuh)
b.   Mengganti alat tenun
c.   Melakukan pemasangan matras anti dekubitus
11.Memenuhi kebutuhan spiritual
a.   Memfasilitasi klien untuk beribadah sesuai agama
Mengevaluasi hasil 1.   Melakukan evaluasi terhadap respon klien dari hasil tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan
2.   Melakukan dokumentasi evaluasi respon klien setelah
dilakukan tindakan keperawatan
Memberikan 1.   Melakukan persiapan alat kegawatdaruratan
tindakan pada
keadaan gawat
darurat
2.   Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
Melakukan Memberikan informasi kepada klien dan keluarga setiap akan
penyuluhan melakukan tindakan keperawatan
kesehatan dan
konseling

Penatalaksanaan 1.   Melakukan pemberian obat melalui oral

pemberian obat
kepada klien sesuai
resep tenaga medis
atau obat bebas
dan obat bebas
terbatas
2.   Melakukan pemberian obat topikal
3.   Melakukan pemberian obat melalui Rectal

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat…………………………………

Jakarta, ...Maret 2019

Disetujui: Pemohon
PJ yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)