PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS
No Dokumen :

No Revisi :
Tgl Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :

Halaman :1

PUSKESMAS dr.
NIP. 19681219 200003 2 005
KEDUNGJAJANG

Unit : .......................................................................
Nama Petugas : .......................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................
No. Langkah Ya Tidak TB
Kegiatan
1. Apakah
Lingkungan fisik puskesmas dibersihkan setiap hari baik di
dalam atau di luar ruangan/gedung puskesmas oleh petugas
kebersihan puskesmas?

2. Apakah
Setiap hari jumat setelah kegiatan senam,petugas
membersihkan secara rutin ruangan masing masing (Jumat
bersih) termasuk halaman luar puskesmas?

3. Apakah
Setiap hari jumat setelah kegiatan senam,petugas
membersihkan secara rutin ruangan masing masing?

4. pAakah
Kerusakan fisik puskesmas selalu diperhatikan dan
dilaporakan apabila terdapat kerusakan baik ringan atau berat?

5. Apakah
Mengusulkan adanya perbaikan untuk lingkungan fisik yang
mengalami kerusakan?
CR : %
Tarik, ……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN FISIK PUSKESMAS 1