QV _—— = PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN TEMPEH KEPALA DESA JATISARI Jalan Kapten Jamaari No. 76 Telepan ( 0334 ) 520 745 TEMPEH 67371 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMP' No: 420 / 579 /427.98.05/ 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jatisari Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang, dengan ini menerangkan dengan scbenamya, bahwa Kepala Keluarga (KK) yang namanya tersebut di bawah ini : Nama : SUDARMAN TT : Lumajang, 16 - 07 - 1976 NIK + 3S08051.607760004 Jenis Kelamin + Laki — lak Agama = Islam Alamat : Dusun Cerme Kulon RT, 020/ RW.004 Desa Jatisari Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang ‘Nama terscbut di atas adalah benar ~ benar penduduk Desa Jatisari Kecamatan Tempeh ‘Kabupaten Lumajang. Yang bersangkutan benar ~ benar keluarga tidak mampu secara ekonomi. Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai kelengkapan Persyaraten Pengajuan Kartu Indonesia Pintar Kuliah di STIKES HARAPAN BANGSA JEMBER, bagi anak yang masuk dalam daftar Kartu Keluarga tersebut di bawah ini : Nama ;REVANO ARNAWINATA ‘Tempat/ Tanggal Lahir ——_: Lumajang, 02 - 06 - 2000 Hubungan dengan KK =: Ana Demikian Surat Keterungan ini dibuat dengan sebenamya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, i : i do. Rea: 497 Vit Iie. ghfase