I. PERSYARATAN
A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan YME, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki dedikasi tinggi dan berjiwa sosial guna mendampingi masyarakat
diperdesaan;
3. Sehat Jasmani dan Rohani;
4. Tidak sedang terikat dengan Program lain ataupun Instansi lain (Dibuktikan dengan
surat pernyataan);
5. Diutamakan yang berdomisili di wilayah kerja/ lokasi Desa sasaran Kegiatan PISEW
TA. 2021 (Pidie Jaya, Bireuen, Aceh Utara, Aceh Timur, Gayo Lues, Aceh Tenggara dan
Aceh Selatan )
6. Memiliki kemampuan penyusunan laporan yang baik; dan
7. Dapat bekerja secara tim dan individu.
Jadwal
No Uraian Keterangan
Pelaksanaan
Kepada Yth:
Panitia Seleksi Calon Tenaga FM
PISEW Provinsi Aceh
di –
BANDA ACEH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Email : ....................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Penerimaan
Fasilitator Masyarakat (FM) pada pelaksanaan Program PISEW T.A 2021 di Provinsi Aceh.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, adapun seluruh informasi, data, dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi, data, dan
dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan saya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya
(Nama Lengkap)
LAMPIRAN II PENGUMUMAN
Nomor : 01/TS-PISEW/ACEH/2021
Tanggal : 22 Februari 2021
SURAT PERNYATAAN
Dengan
hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ....................................................................................................
Email : ....................................................................................................
1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Masyarakat pada Program PISEW T.A 2021 dan
bermotivasi kuat untuk mencapai outcome Program PISEW T.A 2021;
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon
Pegawai Negeri Sipil, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah Kementerian
maupun Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lain,
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan PISEW T.A 2021
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu dan
bekerja tetap selama Program PISEW T.A 2021 berjalan
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program PISEW T.A 2021 dan bersedia
tinggal di lokasi penugasan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang
berlaku.
.....................,.......................2021
Yang menyatakan
Materai
Rp 10.000