SURAT PERNYATAAN

Dalam rangka mengikuti Psikotest/Psikometri/Aptitude Test1) seleksi ujian saringan masuk di

Universitas Jenderal Achmad Yani (UNJANI) pada tanggal 13 - 14 Februari 2021, maka sebagai upaya
pencegahan penyebaran virus COVID-19, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :

ALAMAT :

NO. KTP :

NO. PESERTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya2) :

tidak berinteraksi atau kontak fisik dengan orang yang memiliki status Orang Dalam
Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), suspek atau positif Virus COVID-19
dalam waktu 14 hari sebelum tes
tidak melakukan perjalanan ke daerah yang masuk kategori zona hitam COVID-19 dalam
waktu 14 hari sebelum tes
tidak sedang dalam kondisi flu dan/atau batuk dan/atau demam dan/atau kondisi lain yang
diduga terdampak Virus COVID-19
Bersedia membawa dan memakai APD level 1 (Masker, Face Shield dan sarung tangan)
selama mengikuti tes

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya.

Ditandatangani di _______________________ tanggal __________________________

Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(_________________)

Keterangan :

1) Coret yang tidak perlu

2) Centang yang sesuai